Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 25130 | 16 Apr 2026
Klinis : Diagnosa utama global development delay
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Global Development Delay (Keterlambatan Perkembangan Global)
Kode SDKI: 0019
Deskripsi Singkat: Risiko keterlambatan perkembangan
Kode SLKI: 4306
Deskripsi : Perkembangan anak meningkat
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : Fasilitasi perkembangan
Penjelasan Lengkap SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan (SDKI): Risiko Keterlambatan Perkembangan (Kode 0019)
Diagnosa keperawatan SDKI 0019, "Risiko keterlambatan perkembangan," didefinisikan sebagai kondisi individu yang rentan mengalami keterlambatan dalam mencapai tonggak perkembangan fisik, kognitif, sosial, atau emosional yang diharapkan, yang dapat membahayakan kesehatan. Pada kasus Global Development Delay (GDD), kondisi ini bukan lagi sekadar risiko, tetapi telah menjadi masalah aktual. Namun, dalam konteks asuhan keperawatan yang berfokus pada peningkatan potensi dan pencegahan komplikasi lebih lanjut, penggunaan diagnosis "risiko" tetap relevan. Hal ini menekankan pada kerentanan anak untuk tidak mencapai perkembangan optimal di masa mendatang jika tidak diberikan intervensi yang tepat. Fokus perawat adalah mengidentifikasi area keterlambatan yang spesifik (motorik kasar/halus, bicara-bahasa, sosial-emosional, kognitif, aktivitas hidup sehari-hari) dan faktor-faktor yang memperberat, untuk kemudian merencanakan intervensi yang meminimalkan dampak dari keterlambatan tersebut dan memaksimalkan kemampuan anak.
Luaran Keperawatan (SLKI): Perkembangan Anak Meningkat (Kode 4306)
Luaran SLKI 4306, "Perkembangan anak meningkat," didefinisikan sebagai kemajuan dalam pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Luaran ini menjadi tujuan utama dari asuhan keperawatan pada anak dengan GDD. Peningkatan perkembangan di sini tidak selalu berarti mengejar ketertinggalan hingga setara dengan anak seusianya, tetapi lebih pada kemajuan yang bermakna dari titik awal kemampuan anak. Indikator luaran ini sangat komprehensif, mencakup: menunjukkan peningkatan keterampilan motorik kasar dan halus; menunjukkan peningkatan kemampuan komunikasi dan bahasa (reseptif dan ekspresif); menunjukkan peningkatan interaksi sosial dan respons emosional yang sesuai; menunjukkan peningkatan kemampuan kognitif seperti perhatian, memori, dan pemecahan masalah sederhana; serta mencapai tonggak perkembangan baru yang disesuaikan dengan potensi dan rencana intervensinya. Pengukuran luaran ini dilakukan melalui observasi terstruktur, alat skrining perkembangan, dan laporan dari orang tua/pengasuh tentang pencapaian anak.
Intervensi Keperawatan (SIKI): Fasilitasi Perkembangan (Kode 4410)
Intervensi keperawatan SIKI 4410, "Fasilitasi perkembangan," didefinisikan sebagai memfasilitasi perkembangan yang optimal dengan menyediakan dukungan, sumber daya, dan lingkungan yang meningkatkan perkembangan. Intervensi ini adalah tindakan inti untuk mencapai luaran perkembangan anak yang meningkat. Aktivitasnya bersifat holistik dan kolaboratif. Pertama, Assessment: melakukan skrining perkembangan secara berkala menggunakan alat standar (seperti KPSP/Kuesioner Pra Skrining Perkembangan) dan observasi mendalam untuk memetakan kekuatan dan kelemahan anak. Kedua, Stimulasi: merancang dan menerapkan aktivitas stimulasi yang spesifik sesuai area keterlambatan, misalnya terapi bermain untuk motorik dan sosial, latihan komunikasi, atau aktivitas sensori-integrasi. Ketiga, Edukasi dan Pemberdayaan Keluarga: mengajarkan orang tua/keluarga teknik stimulasi yang dapat dilakukan di rumah, pentingnya konsistensi, dan cara menciptakan lingkungan yang aman dan mendukung eksplorasi. Keempat, Kolaborasi dan Rujukan: bekerja sama dalam tim multidisiplin (dokter anak, terapis fisik, okupasi, wicara, psikolog, guru pendidikan khusus) untuk memastikan anak mendapatkan intervensi yang komprehensif. Kelima, Advokasi: mendukung keluarga dalam mengakses layanan kesehatan, pendidikan, dan dukungan sosial yang diperlukan. Inti dari intervensi ini adalah memampukan anak dan keluarganya untuk terlibat aktif dalam proses perkembangan, dengan perawat sebagai fasilitator, pendidik, dan koordinator asuhan.
-
Article No. 25131 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien post op craniotomy, hemoglobin 12,7, leukosit 14.040
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi dan Perubahan Perfusi Jaringan Otak Pasca Craniotomy
Kode SDKI: 0026 - Risiko Infeksi
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 3920 - Manajemen Infeksi
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mengurangi risiko dan mengendalikan penyebaran mikroorganisme infeksius. Pada pasien post-craniotomy dengan leukosit 14.040 (meningkat), fokus SLKI ini adalah pada pencegahan infeksi pada luka operasi, saluran napas, saluran kemih, dan aliran darah. Tindakan spesifik meliputi: 1) Teknik aseptik ketat dalam perawatan luka insisi kepala dan drain (jika ada), memantau tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, nyeri, drainase purulen, dan demam. 2) Mempertahankan kebersihan tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien atau lingkungannya. 3) Manajemen garis infus dan kateter dengan prinsip steril, mengganti balutan sesuai protokol, dan mengupayakan pemindahan secepat mungkin. 4) Melakukan toilet mulut dan perawatan kebersihan diri untuk mengurangi reservoir mikroorganisme. 5) Memantau tanda-tanda sistemik infeksi seperti peningkatan leukosit berkelanjutan, demam, dan perubahan status mental. 6) Kolaborasi pemberian antibiotik profilaksis atau terapeutik sesuai resep dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. 7) Edukasi pada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi yang perlu dilaporkan. Target luaran adalah luka operasi sembuh tanpa tanda infeksi, nilai leukosit kembali dalam rentang normal, dan tidak ada tanda-tanda infeksi sistemik.
Kode SIKI: 4501 - Pemantauan Neurologis
Deskripsi : Tindakan sistematis dan berkelanjutan untuk mengumpulkan data tentang fungsi sistem saraf. Pada pasien post-craniotomy, pemantauan neurologis ketat adalah inti dari asuhan keperawatan. Tindakan ini mencakup: 1) Pemantauan Tingkat Kesadaran (GCS/Glasgow Coma Scale) secara rutin dan berkala untuk mendeteksi penurunan dini. Perubahan kesadaran adalah tanda paling sensitif terhadap peningkatan tekanan intrakranial atau komplikasi lain. 2) Pemeriksaan pupil (ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya) untuk menilai fungsi batang otak. Pupil anisokor (tidak sama) atau reaksi lambat adalah tanda bahaya. 3) Pemantauan fungsi motorik dan sensorik, termasuk kekuatan otot (skala 0-5), pola pernapasan, dan respons terhadap nyeri. Kelemahan pada salah satu sisi tubuh (hemiparesis) dapat mengindikasikan perdarahan atau edema. 4) Pemantauan tanda-tanda vital, khususnya pola napas (apakah ada Cheyne-Stokes, hiperventilasi, atau apnea) dan tekanan darah (menghindari hipertensi yang dapat memperburuk edema atau hipotensi yang menyebabkan hipoperfusi). 5) Observasi adanya kejang dan dokumentasi karakteristiknya. 6) Memantau drainase cairan serebrospinal (jika ada drain) untuk jumlah, warna, dan konsistensi. Drainase yang berlebihan atau berdarah perlu dilaporkan. 7) Mengkaji nyeri kepala, mual, dan muntah proyektil yang dapat menjadi tanda peningkatan tekanan intrakranial. Tindakan ini dilakukan secara komprehensif dan terdokumentasi dengan baik untuk memungkinkan deteksi dini dan intervensi cepat terhadap setiap perubahan neurologis, sehingga mencegah kerusakan otak permanen.
Kondisi: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Kode SDKI: 0020 - Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah ke otak yang dapat menyebabkan ketidakadekuatan nutrisi dan oksigenasi untuk mempertahankan fungsi jaringan otak.
Kode SLKI: 0802 - Pemeliharaan Perfusi Serebral
Deskripsi : Intervensi untuk mempromosikan aliran darah yang adekuat ke otak. Pada pasien pasca craniotomy, otak sangat rentan terhadap edema, perdarahan, atau vasospasme yang dapat mengganggu perfusi. SLKI ini meliputi: 1) Memposisikan kepala pasien pada elevasi 15-30 derajat dengan kepala dalam posisi netral (menghindari fleksi, ekstensi, atau rotasi) untuk memfasilitasi drainase vena dan menurunkan tekanan intrakranial. 2) Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, menghindari cairan hipotonik yang dapat memperberat edema serebral. 3) Memantau dan mempertahankan tekanan darah rata-rata (MAP) dalam rentang yang ditentukan (biasanya 80-100 mmHg) untuk menjamin tekanan perfusi serebral (CPP) yang adekuat. Kolaborasi pemberian obat vasoaktif jika diperlukan. 4) Menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (TIK) seperti batuk, mengejan, fleksi kepala, dan kompresi vena jugularis. 5) Memberikan oksigenasi yang adekuat untuk mencegah hipoksia serebral. 6) Mengelola nyeri dan agitasi dengan tepat karena dapat meningkatkan TIK. 7) Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan seperti manitol atau hipertonik saline untuk mengurangi edema sesuai resep. 8) Memantau hasil pemeriksaan gas darah dan saturasi oksigen. Target luaran adalah pasien mempertahankan tingkat kesadaran yang baik, fungsi neurologis stabil atau membaik, dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK yang mengancam perfusi otak.
Kode SIKI: 4501 - Pemantauan Neurologis
Deskripsi : (Deskripsi sama seperti di atas, karena SIKI Pemantauan Neurologis adalah tindakan kritis yang mendukung kedua diagnosa tersebut. Dalam konteks perfusi serebral, pemantauan ini secara khusus mengevaluasi kecukupan aliran darah ke otak). Tindakan sistematis dan berkelanjutan untuk mengumpulkan data tentang fungsi sistem saraf. Pada konteks risiko perfusi tidak efektif, fokusnya adalah mendeteksi tanda-tanda awal iskemia atau hipoksia otak. Ini termasuk: 1) Trend pengukuran GCS; penurunan skor GCS sebanyak 2 poin atau lebih adalah tanda kegawatan yang mungkin mengindikasikan penurunan perfusi. 2) Perubahan pada pupil, seperti dilatasi unilateral atau respons yang lambat, dapat menunjukkan herniasi akibat peningkatan TIK yang menghambat perfusi. 3) Perkembangan defisit motorik baru (seperti kelemahan sisi tubuh) atau peningkatan defisit yang ada. 4) Pemantauan tanda-tanda vital dengan cermat: hipertensi dengan bradikardia (refleks Cushing) adalah tanda klasik peningkatan TIK yang berat; hipotensi sangat berbahaya karena mengurangi tekanan perfusi serebral. 5) Observasi pola pernapasan; adanya periodik breathing seperti Cheyne-Stokes menunjukkan disfungsi batang otak. 6) Memantau keluhan subjektif pasien jika kooperatif, seperti sakit kepala hebat yang memberat atau penglihatan kabur. Pemantauan neurologis yang ketat dan berkelanjutan ini memungkinkan perawat untuk mengevaluasi efektivitas intervensi pemeliharaan perfusi dan segera melaporkan setiap penyimpangan, sehingga tindakan penyelamatan seperti imaging ulang atau intervensi bedah dapat dilakukan tepat waktu.
-
Article No. 25132 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran KU : lemah, kes : somnolen TD 133/80 mmHg HR 109 x/mnt RR 37 x/mnt S 36,9 C SPO2 58 % Status generalis Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, CA -/- Mulut bibir kering (+) Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Status Neurologis Sensorik sde Kekuatan motorik : lateralisasi (-) Refleks fisiologis: +3/+3// +3/+3 Refleks patologis: (-/-//-/-) Nistagmus: (-) Parese NC. XII (-) Parese NC. VII (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) Hasil Lab Darah Rutin (15/04/26) Darah Rutin Hemoglobin 13.90 Eritrosit 4.37 Hematokrit 40.4 Lekosit 7.14 Trombosit 338 Golongan Darah A Elektrolit Natrium (Na) 140 Kalium (K) 3.8 Chlorida (Cl) 107 Calsium (Ca2+) 1.1 pH 7.55 Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 123 Fungsi Hati AST (SGOT) 30 ALT (SGPT) 14 Fungsi Ginjal Ureum 36.4 Kreatinin 0.87 Hasil CT scan kepala non-kontras (15/04/26) Kesan : - Infark cerebri di periventrikuler dextra cornu anterior dengan gambaran atrophy cerebri Hasil Rontgen Thorax (15/04/26) Kesan : - Cardiomegali dan pulmo normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0012
Deskripsi Singkat: Kondisi dimana terjadi kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler. Pada kasus ini, ditandai dengan SpO2 yang sangat rendah (58%) dan frekuensi napas yang meningkat (37x/menit) sebagai upaya kompensasi tubuh. Hipoksemia berat ini sangat mungkin berkontribusi besar terhadap status kesadaran somnolen pasien, karena otak sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Faktor risiko yang mendukung adalah adanya cardiomegali yang dapat mengganggu fungsi pompa jantung dan mempengaruhi sirkulasi darah ke paru, serta kondisi neurologis (infark serebri) yang dapat mempengaruhi pusat pengaturan pernapasan.
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : Pertukaran Gas Membaik. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: saturasi oksigen dalam rentang normal (≥95%), frekuensi pernapasan dalam rentang normal (16-20x/menit), tidak ada sianosis, dan gas darah arteri dalam batas normal. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah meningkatkan SpO2 dari 58% ke target minimal 90% sebagai stabilisasi awal, kemudian ke target normal. Pemantauan ketat terhadap pola napas, warna kulit/mukosa, dan tanda vital lainnya juga merupakan bagian dari luaran ini. Pencapaian luaran ini akan secara langsung mendukung perbaikan status kesadaran.
Kode SIKI: I.08031
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi keperawatan yang harus dilakukan meliputi: 1) Mempertahankan jalan napas paten dengan posisi yang tepat (misalnya, semi-fowler atau lateral jika ada risiko aspirasi). 2) Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan. 3) Mengelola terapi oksigen sesuai resep (dalam kondisi ini sangat kritis, memerlukan pemberian oksigen dengan alat aliran tinggi atau mungkin bantuan ventilasi). 4) Memantau status pernapasan dan oksimetri nadi secara terus menerus. 5) Melakukan suction untuk membersihkan sekret jika ada. 6) Kolaborasi pemberian bronkodilator atau terapi lain sesuai indikasi. Intervensi ini bersifat mendesak untuk mengatasi ancaman hipoksia yang mengancam jiwa.
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Keadaan penurunan kemampuan dalam memberikan respons terhadap rangsangan dari lingkungan. Pada pasien ini, kesadaran somnolen (hanya dapat dibangunkan dengan rangsang kuat dan segera tertidur kembali) merupakan temuan sentral. Penyebabnya multifaktorial, dengan hipoksemia berat (SpO2 58%) sebagai faktor utama yang dicurigai. Selain itu, hasil CT scan menunjukkan adanya infark serebri di periventrikel kanan, yang secara langsung merusak jaringan otak dan mengganggu fungsi sistem aktivasi retikularis yang mengatur kesadaran. Kombinasi kerusakan struktural otak dan gangguan fisiologis (hipoksia) saling memperberat kondisi penurunan kesadaran ini.
Kode SLKI: L.03002
Deskripsi : Status Neurologis Membaik. Luaran yang diharapkan mencakup: tingkat kesadaran yang membaik (dari somnolen menuju compos mentis), fungsi kognitif dan persepsi sensorik membaik, serta tanda-tanda neurologis dalam batas normal. Secara spesifik, tujuan jangka pendek adalah mencegah memburuknya kesadaran dan mempertahankan respons terhadap rangsangan. Pemantauan ketat menggunakan skala seperti Glasgow Coma Scale (GCS) sangat penting. Peningkatan kesadaran akan mengikuti perbaikan pertukaran gas dan stabilisasi kondisi neurologis.
Kode SIKI: I.08026
Deskripsi : Pemantauan Neurologis. Intervensi ini meliputi: 1) Mengkaji tingkat kesadaran secara teratur dan berkala menggunakan alat ukur baku (GCS). 2) Memantau ukuran dan reaksi pupil (isokor, CA -/- pada pasien ini masih normal). 3) Mengkaji fungsi motorik dan sensorik (kekuatan motorik, refleks). 4) Memantau tanda-tanda vital dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (walau pada laporan tidak ada, tetapi harus diwaspadai pada kondisi infark). 5) Melindungi pasien dari cedera akibat disorientasi atau penurunan kesadaran. 6) Kolaborasi dalam pemberian terapi untuk mengatasi penyebab dasar (neurologis dan pernapasan). Pemantauan yang cermat diperlukan untuk mendeteksi perubahan yang bisa mengancam jiwa.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: D.0021
Deskripsi Singkat: Kondisi dimana seseorang berisiko mengalami ketidakmampuan mempertahankan tekanan darah dalam batas normal yang dapat mengganggu fungsi tubuh. Meskipun tekanan darah saat ini masih dalam batas (133/80 mmHg), terdapat beberapa faktor risiko yang signifikan: pertama, takikardia (HR 109x/mnt) dapat menjadi respons kompensasi terhadap hipoksia berat atau kegagalan pompa jantung dini. Kedua, adanya cardiomegali dan elongatio aortae dari hasil rontgen thorax menunjukkan kemungkinan disfungsi jantung atau peningkatan afterload. Ketiga, kondisi neurologis (infark serebri) dapat mengganggu regulasi otonom tekanan darah. Pasien berisiko mengalami hipotensi akibat kegagalan sirkulasi atau hipertensi sekunder akibat respons stres tubuh.
Kode SLKI: L.03005
Deskripsi : Status Sirkulasi Membaik. Luaran yang diharapkan adalah tekanan darah dan denyut nadi dalam rentang normal yang dapat diterima untuk pasien, pengisian kapiler baik (CRT < 2 detik sudah baik), dan tidak ada tanda syok. Target spesifik adalah menstabilkan denyut jantung mendekati normal (60-100x/mnt) dan mempertahankan tekanan darah yang adekuat untuk perfusi organ, terutama otak dan ginjal. Pemantauan ketat terhadap kecenderungan perubahan tekanan darah dan denyut nadi sangat penting untuk deteksi dini dekompensasi.
Kode SIKI: I.08029
Deskripsi : Pemantauan Hemodinamik. Intervensi keperawatan meliputi: 1) Mengukur dan mendokumentasikan tekanan darah, denyut nadi, frekuensi napas, dan suhu secara teratur dan berkala. 2) Memantau kualitas denyut nadi dan pengisian kapiler. 3) Mengobservasi warna kulit, kehangatan ekstremitas (akral hangat saat ini baik). 4) Memantau keseimbangan cairan (balance cairan). 5) Mengkaji respons terhadap terapi yang diberikan. 6) Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi untuk mengontrol tekanan darah atau denyut jantung jika diperlukan. Intervensi ini bertujuan mendeteksi secara dini setiap perubahan hemodinamik yang dapat memperburuk kondisi pasien.
-
Article No. 25133 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran KU : lemah, kes : coma TD : 142/90 HR : 118 RR : 17 S : 38,9 SPO2 : 96 Status generalis Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, CA -/- Mulut bibir kering (+) Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Status Neurologis Sensorik sde Kekuatan motorik : lateralisasi (-) Refleks fisiologis: +3/+3// +3/+3 Refleks patologis: (-/-//-/-) Nistagmus: (-) Parese NC. XII (-) Parese NC. VII (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) Hasil Lab Darah Rutin (15/04/26) Darah Rutin Hemoglobin 9.35 Eritrosit 3.48 Hematokrit 27.8 Lekosit 8.66 Trombosit 440 Golongan Darah B ELEKTROLIT Natrium (Na) 131 Kalium (K) 3.6 Chlorida (Cl) 93 Calsium (Ca2+) 1.1 pH 7.64 Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 128 Fungsi Hati AST (SGOT) 28 ALT (SGPT) 10 Fungsi Ginjal Ureum 53.5 Kreatinin 1.74 Hasil CT scan kepala non-kontras (15/04/26) Kesan : - Infark cerebri luas di frontotemporoparietalis sinistra kemungkinan disertai adanya transformasi hemoragis dengan gambaran oedema cerebri yang menyempitkan ventrikel lateralis sinistra dan mendeviasi linea mediana ke arah dextra Hasil Rontgen Thorax (15/04/26) Kesan : - Cardiomegali dan pulmo normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
Kode SDKI: D.0014
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah dan oksigen ke jaringan otak yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi otak.
Kode SLKI: L.14001
Deskripsi : Perfusi jaringan otak efektif, ditandai dengan: tingkat kesadaran sesuai kapasitas, fungsi kognitif sesuai kapasitas, tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima, tidak ada peningkatan tekanan intrakranial, dan hasil pemeriksaan diagnostik dalam batas normal.
Kode SIKI: I.14049
Deskripsi : Mempertahankan kepala dalam posisi netral dan elevasi kepala tempat tidur 30-45 derajat, kecuali ada kontraindikasi. Intervensi ini bertujuan untuk mempromosikan aliran balik vena dari otak, mengurangi tekanan intrakranial, dan mengoptimalkan tekanan perfusi serebral. Pada pasien dengan stroke iskemik luas yang disertai edema serebral dan deviasi garis tengah seperti dalam kasus ini, posisi elevasi kepala sangat krusial untuk mengurangi kongesti vena dan tekanan pada jaringan otak yang sehat. Posisi ini harus dipertahankan dengan hati-hati, memastikan alignment tulang belakang leher tidak tertekuk, untuk tidak menghambat aliran darah arteri maupun vena. Pemantauan tanda-tanda neurologis dan hemodinamik harus dilakukan sebelum dan sesudah perubahan posisi untuk memastikan toleransi pasien. Intervensi ini merupakan tindakan dasar dan fundamental dalam manajemen pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial atau risiko gangguan perfusi serebral.
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: D.0027
Deskripsi Singkat: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal sebagai respons terhadap ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan antara produksi dan pelepasan panas.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Suhu tubuh dalam rentang normal, ditandai dengan: suhu tubuh 36-37,5°C, kulit hangat tidak kemerahan, denyut nadi dan pernapasan dalam rentang normal, tidak ada keluhan menggigil atau perasaan panas.
Kode SIKI: I.03020
Deskripsi : Memberikan terapi dingin (kompres hangat/tepid sponge). Intervensi ini dilakukan untuk meningkatkan kehilangan panas tubuh melalui proses konduksi dan evaporasi. Pada pasien dengan suhu 38.9°C dan kondisi stroke akut, hipertermia dapat memperburuk outcome neurologis karena meningkatkan metabolisme otak, memperluas area kerusakan iskemik (eksitotoksisitas), dan memperberat edema serebral. Kompres hangat (bukan air dingin/es) di area lipatan tubuh (ketiak, lipat paha) dan dahi direkomendasikan untuk menghindari vasokonstriksi pembuluh darah kulit yang justru dapat memerangkap panas. Tindakan ini harus disertai pemantauan suhu tubuh berkala untuk menilai efektivitas dan mencegah hipotermia iatrogenik. Pengelolaan lingkungan (ruangan sejuk) dan pemberian antipiretik sesuai instruksi dokter juga merupakan bagian dari penatalaksanaan hipertermia yang komprehensif pada kasus ini.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0009
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Jalan napas paten, ditandai dengan: suara napas bersih, tidak ada sianosis, frekuensi napas dalam rentang normal, mampu batuk efektif, dan gas darah arteri dalam batas normal.
Kode SIKI: I.04023
Deskripsi : Melakukan penghisapan lendir jalan napas. Pada pasien dengan penurunan kesadaran (koma), refleks batuk dan kemampuan untuk membersihkan sekresi sendiri sangat terganggu atau hilang. Akumulasi sekret di saluran napas dapat menyebabkan obstruksi, atelektasis, hipoksia, dan pneumonia aspirasi. Hipoksia akan sangat merugikan jaringan otak yang sedang mengalami iskemia. Penghisapan lendir dilakukan dengan teknik steril dan atraumatik untuk mencegah infeksi dan trauma mukosa. Prinsipnya adalah melakukan suction hanya bila diperlukan (bukan rutin terjadwal), berdasarkan auskultasi suara napas tambahan atau monitor adanya sekret. Durasi suction tidak lebih dari 10-15 detik dan harus didahului dengan pre-oksigenasi untuk mempertahankan saturasi oksigen (SpO2). Pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial, stimulasi selama suction dapat meningkatkan tekanan tersebut, sehingga perlu dilakukan dengan hati-hati dan mungkin memerlukan pemberian sedasi sesuai instruksi.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0022
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Bebas dari infeksi, ditandai dengan: suhu tubuh dalam rentang normal, tidak ada tanda-tanda lokal infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, functio laesa), hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal (misalnya hitung leukosit), dan tidak ada drainase purulen.
Kode SIKI: I.15017
Deskripsi : Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien. Intervensi ini adalah langkah paling dasar, sederhana, namun paling efektif dalam memutus rantai penularan infeksi nosokomial. Pada pasien koma dengan kondisi kritis, terdapat beberapa faktor risiko infeksi tinggi seperti immobilisasi, kemungkinan pemasangan berbagai alat invasif (IV line, kateter urine, selang NGT, selang endotrakeal), dan status hipermetabolik akibat stroke dan hipertermia. Tangan perawat merupakan media utama perpindahan mikroorganisme. Mencuci tangan dengan teknik yang benar menggunakan sabun dan air mengalir atau handrub berbasis alkohol secara konsisten pada lima momen (sebelum kontak pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah terpapar cairan tubuh, setelah kontak pasien, dan setelah kontak lingkungan sekitar pasien) secara signifikan mengurangi risiko infeksi silang. Intervensi ini melindungi pasien yang sangat rentan dan juga melindungi tenaga kesehatan serta pasien lainnya.
Kondisi: Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
Kode SLKI: L.06001
Deskripsi : Kebutuhan nutrisi terpenuhi, ditandai dengan: berat badan dalam rentang normal, tidak ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan, kadar albumin dan hemoglobin dalam batas normal, serta mampu menghabiskan porsi makan sesuai kebutuhan.
Kode SIKI: I.06025
Deskripsi : Memberikan nutrisi melalui selang (enteral). Pada pasien koma, pemenuhan nutrisi tidak dapat dilakukan melalui oral. Pemberian nutrisi enteral (melalui NGT) harus dimulai secepatnya setelah kondisi hemodinamik stabil, untuk mempertahankan integritas mukosa usus, mendukung fungsi imun, dan menyediakan substrat energi untuk proses penyembuhan. Status laboratorium pasien (Hb 9.35 g/dL menunjukkan anemia, albumin tidak diperiksa tetapi berisiko rendah pada kondisi akut) mengindikasikan kebutuhan dukungan nutrisi. Nutrisi enteral diberikan secara bertahap, dimulai dari formula isotonik dengan laju pemberian lambat yang kemudian dinaikkan sesuai toleransi hingga mencapai target kalori dan protein harian. Posisi kepala elevasi 30-45 derajat selama dan setelah pemberian sangat penting untuk mencegah refluks dan aspirasi. Pemantauan tanda-tanda intoleransi (distensi abdomen, residu lambung tinggi, diare) harus dilakukan secara rutin.
-
Article No. 25134 | 16 Apr 2026
Klinis : Hari ini : lemes, masih diare ku lemah TD:136/72 N:160 S:36,4 RR:25 SPO2:98 Status Generalisata Mata : CA -/- SI -/- Thorax : SDV +/+ rh -/-, wh -/-, S1S2 reguler, BJ (-) Abdomen : supel, BU (+) timpani, NT (-), Ext atas : Akral hangat +/+, pucat -/-, CRT <2dt Ext bawah : Akral hangat +/+, pucat -/-, CRT <2dt Lab RSSP Darah Rutin (8/4/26) Hb 13.22 Eritrosit 4.70 Hematokrit 39.5 MCV 84.0 MCH 28.1 MCHC 33.4 RDW 11.45 Leukosit 16.55 Neutrofil 90.2 Limfosit 6.1 Monosit 3.2 Eosinofil 0.02 Basofil 0.4 Total Neutrofil 14.93 Total Limfosit 1.02 Total Monosit 0.53 Total Eosinofil 0.00 Total Basofil 0.07 Trombosit 247 MPV 6.99 GDS 461 Ureum 56.3 Kreatinin 0.90 CK-MB 22 Golongan darah A Glukosa stik (13/4/26 06.17) -> 150 (13/4/26 05.00) -> 206 (14/4/26) -> 297 (15/4/26) -> 309 Ro Thorax (13/4/26) Kesan : - Cardiomegali dan Pulmo normal - Diafragma dextra letak tinggi , et causa proses infradiafragma Cek IGRA (14/4/26) → menunggu hasil Cek TCM & Resistensi (14/4/26) → menunggu hasil
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: D.0018
Deskripsi Singkat: Risiko perubahan kadar glukosa darah di luar rentang normal.
Kode SLKI: L.03107
Deskripsi : Kadar glukosa darah dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.01202
Deskripsi : Memantau kadar glukosa darah.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya patogen yang menyerang tubuh.
Kode SLKI: L.03095
Deskripsi : Bebas dari tanda dan gejala infeksi.
Kode SIKI: I.01200
Deskripsi : Memantau tanda dan gejala infeksi.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Kondisi ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk memulai atau mempertahankan aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan.
Kode SLKI: L.03004
Deskripsi : Toleransi aktivitas meningkat.
Kode SIKI: I.01005
Deskripsi : Memantau respons terhadap aktivitas.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0002
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode SLKI: L.03002
Deskripsi : Status nutrisi membaik.
Kode SIKI: I.01002
Deskripsi : Memantau asupan nutrisi dan cairan.
-
Article No. 25135 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan keluhan badan terasa sesak (+), lemas (+), mual (+) muntah (-). POST HD 15/4/26 KU Sedang, CM T : 189/82 mmHg N : 115 x/menit R : 20 x/menit S : 36 C SpO2 : 98 % Kepala : Jejas (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), Mata cowong (-/-), oedem palpebra (-/-) Hidung : NCH/napas cuping hidung (-), Sekret (-) Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), Lidah kotor (-), faring hiperemis (-), Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), takipneu (-) Paru : Sonor SDV (+/+), RBH (-/-), Wh (-/-) Jantung : S1 S2 regular, Bising/murmur (-) Abdomen : Peristaltik (+), supel (+), nyeri tekan (-), distended (-), turgor kulit kembali cepat, hepatomegali (-) , splenomegali (-) Genitalia : t.a.k Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, petekie (-/-), pitting oedema (-) Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, ADP teraba kuat, petekie (-/-), pitting oedema (-) LAB RSSP (14/4/26) → 15/4/26 (POST HD) Hb 8.44 → 9.88 (L) Eritrosit 2.94 → 3.47 (L) Hematokrit 24.6 → 30.6 (L) MCV 83.9 → 88.2 MCH 28.8 → 28.5 MCHC 34.3 → 32.3 Leukosit 14.89 → 12.05 (H) Trombosit 407 → 291 RDW 14.66 → 13.83 Neutrofil 77.5 → 87.1 (H) Limfosit 8.7 → 4.0 (L) Monosit 5.5 → 7.8 Eosinofil 6.83 → 0.49 Basofil 1.4 → 0.5 Total Neutrofil 11.54 → 10.50 (H) Total Limfosit 1.30 → 0.48 (L) GDS 107 Ureum 83.5 → 62.1 (H) Kreatinin 5.29 → 3.78 (H) Natrium (Na) 136 Kalium (K) 6.0 Chlorida (Cl) 106 Calsium (Ca2+) 1.0 pH 7.39 Golongan Darah B
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman ketidakcukupan energi fisik atau emosional untuk memenuhi aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau diperlukan.
Kode SLKI: L.03114
Deskripsi : Toleransi aktivitas meningkat.
Kode SIKI: I.01266
Deskripsi : Monitor tingkat kelelahan; Monitor respons fisiologis terhadap aktivitas (frekuensi nadi, frekuensi napas, tekanan darah); Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai indikasi; Atur posisi untuk kenyamanan dan optimalisasi pertukaran gas; Ajarkan teknik menghemat energi; Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan; Lakukan latihan rentang gerak aktif/pasif; Kelola nyeri; Kelola ansietas; Fasilitasi periode istirahat dan aktivitas; Berikan lingkungan tenang; Kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan; Kolaborasi pemberian transfusi darah sesuai indikasi; Kolaborasi pemberian terapi medikasi sesuai indikasi.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit terpertahankan.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Monitor tanda-tanda dehidrasi/kelebihan cairan; Monitor asupan dan haluaran cairan; Timbang berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama, waktu yang sama, dan pakaian yang sama; Monitor hasil laboratorium terkait (elektrolit, ureum, kreatinin, hematokrit); Kolaborasi pembatasan cairan sesuai program; Kolaborasi pemberian terapi pengganti ginjal (hemodialisis) sesuai program; Ajarkan pasien/keluarga tentang tanda-tanda ketidakseimbangan cairan dan pentingnya pembatasan diet; Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (diuretik, pengikat fosfat/kalium).
Kondisi: Risiko Penurunan Cardiac Output
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko volume darah yang dipompa oleh jantung tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Kode SLKI: L.03023
Deskripsi : Cardiac output meningkat.
Kode SIKI: I.04005
Deskripsi : Monitor tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) secara berkala; Monitor status hemodinamik; Auskultasi bunyi jantung; Monitor tanda-tanda penurunan perfusi perifer (CRT, warna dan kehangatan akral); Monitor elektrokardiogram; Monitor kadar elektrolit serum (terutama Kalium 6.0 mEq/L yang tinggi/ hiperkalemia); Batasi aktivitas; Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi; Kolaborasi pemberian terapi untuk koreksi hiperkalemia dan uremia sesuai indikasi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri.
Kode SIKI: I.09029
Deskripsi : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, intensitas, faktor pencetus dan pereda); Observasi tanda nonverbal ketidaknyamanan (perilaku gelisah, ekspresi wajah, pola napas); Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri (relaksasi, distraksi); Atur posisi untuk kenyamanan; Berikan lingkungan yang tenang; Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi; Evaluasi efektivitas intervensi pengelolaan nyeri.
-
Article No. 25136 | 16 Apr 2026
Klinis : Penurunan kesadaran Riw : DM (+) KU : Lemah Kes : CM TD : 97/59 mmHg HR : 112 x/m RR : 15 x/m S : 36 C Spo2 : 99% Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (+/+) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Sensorik : sde Motorik : lateralisasi dextra minimal Refleks fisiologis: +3 || +2 +3 || +2 Refleks patologis: - || - - || - Clonus - || - Nistagmus: (-) NIHHS : 36 -> 20 -> 20 -> 20 ->20 -> 20 Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: - - DVT: - - Disfagia: - - Cemas: - Lab 02/04 → 06/04 → 07/04 Hemoglobin 12.02 → 11.93 → 12.62 Lekosit 18.51 → 18.84 →19.69 Trombosit 1267 DUPLO → 1158 → 1661 Neutrofil 79.8 → 88.6 → 86.4 Limfosit 10.8 → 5.0 → 5.0 Natrium (Na) 139 →130 Kalium (K) 4.2 → 4.1 Chlorida (Cl) 106 → 97 Calsium (Ca2+) 1.0 → 1.1 pH 7.43 → 7.36 Glukosa Darah Sewaktu 15 (L) → 122 AST (SGOT) 67 ALT (SGPT) 30 Ureum 231.1 (H) → 318.1 → 175.5 Kreatinin 6.25 (H) → 8.42 → 4.20 GDS stik 10/04 : 139 Hasil CT Scan Kepala Non-Kontras 03/04/26 Kesan : - Lacunar infark cerebri di temporalis sinistra - Tak tampak massa, perdarahan, infark intracerebri maupun intracerebelli Hasil Rontgen Thorax 03/04/26 Kesan : - Pulmo dan besar cor normal
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (dengan latar belakang Stroke Iskemik Lacunar dan Gagal Ginjal Akut pada Diabetes Mellitus)
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko Penurunan Perfusi Serebral. Diagnosis keperawatan ini ditetapkan karena adanya ancaman atau kerentanan terhadap penurunan suplai darah ke otak yang dapat mengganggu fungsi neurologis, yang dapat terjadi pada individu, keluarga, atau komunitas. Pada pasien ini, kondisi ini dimanifestasikan oleh penurunan kesadaran dan hasil CT scan yang menunjukkan infark lacunar di lobus temporalis kiri. Infark ini mengganggu aliran darah dan oksigenasi ke jaringan otak, menyebabkan disfungsi neurologis sentral berupa penurunan kesadaran dan lateralisasi motorik. Faktor risiko yang mendasari adalah Diabetes Mellitus (riwayat dan GDS tinggi) yang merupakan penyebab utama mikroangiopati (kerusakan pembuluh darah kecil) di otak, leading to lacunar infarcts. Selain itu, kondisi hemodinamik yang labil (TD 97/59 mmHg, HR 112x/m) dan gangguan metabolik (ureum & kreatinin sangat tinggi) dari gagal ginjal akut memperberat risiko penurunan perfusi serebral secara sistemik. Penurunan kesadaran itu sendiri adalah bukti dari gangguan perfusi yang sudah terjadi pada tingkat seluler di otak.
Kode SLKI: L.08015
Deskripsi : Status Neurologis. Luaran yang diharapkan adalah status neurologis pasien dapat dipertahankan atau membaik. Kriteria luaran ini mencakup tingkat kesadaran, fungsi motorik, fungsi sensorik, dan fungsi kognitif. Tujuan perawatan untuk pasien ini adalah mencegah memburuknya penurunan kesadaran dan defisit neurologis lainnya (seperti lateralisasi motorik dextra), serta mendukung pemulihan fungsi neurologis seoptimal mungkin. Perawat akan memantau dan mendokumentasi skor NIHSS secara serial (yang sudah menunjukkan perbaikan dari 36 ke 20), tingkat kesadaran (dengan skala seperti GCS), kekuatan motorik, dan tanda-tanda vital neurologis. Intervensi diarahkan untuk mempertahankan perfusi serebral yang adekuat dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
Kode SIKI: I.08060
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral. Intervensi ini meliputi serangkaian tindakan untuk mengoptimalkan aliran darah dan oksigenasi ke otak, serta meminimalkan fluktuasi tekanan intrakranial. Pada pasien ini, intervensi spesifik meliputi: 1) Pemantauan neurologis ketat setiap jam atau sesuai protokol (tingkat kesadaran, pupil, kekuatan motorik, tanda vital). 2) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk memfasilitasi aliran balik vena serebral, kecuali ada kontraindikasi hipotensi. 3) Kolaborasi pemberian terapi cairan dan obat-obatan untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat (mempertahankan MAP >70 mmHg atau sesuai target) agar perfusi otak terjaga, dengan mempertimbangkan kondisi ginjal. 4) Memastikan oksigenasi adekuat (Spo2 dipertahankan >95%). 5) Memonitor dan mengelola keseimbangan elektrolit dan glukosa darah (mencegah hipo/hiperglikemia, gangguan natrium) yang dapat memperburuk edema serebral atau fungsi neuron. 6) Kolaborasi dalam manajemen gagal ginjal akut (seperti terapi pengganti ginjal jika diperlukan) untuk mengurangi toksin uremik yang dapat memperburuk kesadaran. 7) Melindungi pasien dari cedera akibat kebingungan atau penurunan kesadaran (pemasangan pagar tempat tidur, hindari restraint). 8) Melakukan mobilisasi bertahap dan manajemen komplikasi tirah baring untuk mencegah DVT, infeksi, dan kontraktur yang dapat memperlambat rehabilitasi neurologis.
-
Article No. 25137 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran KU lemah, kes somnolen TD : 157/97 mmhg HR : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 37 C Spo2 : 99% Status generalis Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, CA -/- Mulut bibir kering (+) Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Status Neurologis Sensorik sde Kekuatan motorik : lateralisasi (-) Refleks fisiologis: +3/+3// +3/+3 Refleks patologis: (/-//+/+) Nistagmus: (-) Parese NC. XII (-) Parese NC. VII (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) Hasil Lab Darah Rutin (15/04/26) Darah Rutin Hemoglobin 11.07 (L) Eritrosit 3.57 (L) Hematokrit 32.3 (L) Lekosit 20.18 (H) Trombosit 293 Golongan Darah AB Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 203 (H) Fungsi Ginjal Ureum 57.8 (H) Kreatinin 1.17 (H) Hasil CT scan kepala non-kontras (15/04/26) Kesan: - Intracerebri hemorrhagic di thalamus sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya yang menyempitkan ventrikel lateralis dextra cornu anterior et posterior - Infark cerebri di lobus occipitalis dextra - Defect tulang regio temporalis sinistra ( post craniotomy ) Hasil Rontgen Thorax (15/04/26) Kesan : - Cardiomegali dan pulmo normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Otak
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah ke otak yang dapat menyebabkan ketidakadekuatan oksigen dan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sel-sel otak.
Kode SLKI: L.14001
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik. Kriteria hasil: 1) Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan, 2) Tanda-tanda vital dalam batas normal, 3) Status neurologis stabil atau membaik, 4) Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial, 5) GCS dalam rentang yang diharapkan. Pada pasien ini, kondisi darurat perdarahan intraserebral dan infark telah menyebabkan penurunan kesadaran (somnolen) dan terdapat tanda lateralisasi pada refleks patologis, mengindikasikan gangguan perfusi dan integritas jaringan otak. SLKI ini menjadi tujuan utama untuk mencegah kerusakan otak lebih lanjut dengan mempertahankan tekanan darah dan oksigenasi yang adekuat, serta memantau ketat status neurologis.
Kode SIKI: I.14049
Deskripsi : Memantau perfusi serebral. Intervensi: 1) Monitor tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR) dan saturasi oksigen, 2) Monitor status neurologis (tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, kekuatan motorik, refleks) secara berkala menggunakan skala GCS, 3) Monitor tanda peningkatan tekanan intrakranial (mual, muntah proyektil, sakit kepala, perubahan tingkat kesadaran, perubahan pupil), 4) Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat (jika tidak ada kontraindikasi) untuk meningkatkan aliran balik vena, 5) Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan, 6) Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program (seperti antihipertensi, osmotik untuk edema, neuroprotektor), 7) Hindari manuver yang dapat meningkatkan TIK (seperti batuk, mengejan, fleksi leher), 8) Monitor hasil pemeriksaan penunjang (CT scan, laboratorium). Intervensi ini sangat krusial karena pasien mengalami ancaman langsung pada perfusi otak akibat hematom thalamus dan edema perifokal yang menyempitkan ventrikel, serta adanya infark di lobus oksipital. Pemantauan ketat diperlukan untuk mendeteksi secara dini deteriorasi neurologis.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.03002
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil: 1) Jalan napas paten, 2) Suara napas bersih, 3) Tidak ada sianosis, 4) Frekuensi napas dalam rentang normal, 5) Ekspansi dada simetris, 6) Saturasi oksigen dalam rentang normal. Meskipun data RR dan SpO2 dalam batas normal, pasien dengan penurunan kesadaran (somnolen) memiliki risiko tinggi aspirasi dan ketidakefektifan bersihan jalan napas karena refleks batuk dan menelan yang terganggu. Posisi berbaring dan kelemahan umum meningkatkan risiko ini. SLKI ini bertujuan untuk mencegah komplikasi hipoksemia dan pneumonia aspirasi yang dapat memperburuk kondisi neurologis.
Kode SIKI: I.03006
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi: 1) Posisikan pasien semi Fowler atau lateral jika memungkinkan untuk mencegah aspirasi, 2) Auskultasi suara napas tiap shift atau sesuai kebutuhan, 3) Lakukan penghisapan lendir (suction) jalan napas atas sesuai indikasi (dengan teknik steril), 4) Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan, 5) Monitor status oksigenasi (SpO2, warna kulit), 6) Lakukan fisioterapi dada (jika kondisi pasien memungkinkan), 7) Kolaborasi pemberian oksigen jika diperlukan, 8) Ajarkan keluarga tentang tanda-tanda distress pernapasan. Intervensi ini bersifat preventif dan suportif mengingat tingkat kesadaran pasien yang menurun merupakan faktor risiko utama.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: L.11001
Deskripsi : Perilaku pencegahan infeksi. Kriteria hasil: 1) Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi (demam, kemerahan, drainase purulen), 2) Nilai leukosit dalam rentang normal, 3) Luka bersih, kering, dan tidak kemerahan, 4) Melakukan perilaku pencegahan infeksi. Pasien memiliki beberapa faktor risiko infeksi tinggi: 1) Nilai leukosit sangat tinggi (20.18), mengindikasikan kemungkinan proses infeksi atau respons stres tubuh, 2) Adanya defek tulang temporalis pasca craniotomy sebagai port de entri potensial, 3) Imobilisasi dan penurunan kesadaran yang meningkatkan risiko infeksi saluran napas dan saluran kemih. SLKI ini bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial yang dapat memperberat kondisi.
Kode SIKI: I.11030
Deskripsi : Manajemen infeksi. Intervensi: 1) Monitor tanda-tanda infeksi (suhu tubuh, leukosit, karakteristik sputum/drainase luka), 2) Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, 3) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik (pada area defek tulang/craniotomy), 4) Pertahankan integritas kulit, 5) Lakukan perawatan kebersihan diri pasien (oral care, perawatan kulit) untuk mencegah infeksi, 6) Ajarkan keluarga tentang pentingnya pencegahan infeksi, 7) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program. Oral care sangat penting mengingat ditemukan bibir kering yang dapat menjadi sumber infeksi. Pemantauan ketat tanda vital dan laboratorium diperlukan.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Melaporkan nyeri berkurang, 2) Skala nyeri menurun, 3) Ekspresi wajah rileks, 4) Tanda vital stabil. Meskipun pasien somnolen dan tidak dapat melaporkan nyeri secara verbal, adanya perdarahan intraserebral, edema, dan infark serebral adalah kondisi yang sangat nyeri (nyeri kepala). Nyeri dapat memicu peningkatan tekanan intrakranial dan tekanan darah (yang sudah tinggi: 157/97 mmHg). SLKI ini tetap relevan dengan tujuan mengurangi stimulus nyeri yang dapat memperburuk kondisi hemodinamik dan neurologis pasien.
Kode SIKI: I.08023
Deskripsi : Manajemen nyeri. Intervensi: 1) Kaji nyeri dengan menggunakan skala perilaku (FLACC, CPOT) karena pasien tidak komunikatif, amati ekspresi wajah, gelisah, postur tubuh, 2) Ciptakan lingkungan yang tenang, redupkan cahaya, minimalkan kebisingan, 3) Lakukan reposisi dengan hati-hati dan dukung posisi yang nyaman, 4) Hindari manuver yang dapat memicu nyeri atau peningkatan TIK, 5) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program (dengan pertimbangan efek sedasi dan neurologis). Intervensi non-farmakologis menjadi prioritas utama dalam mengelola nyeri pada pasien dengan gangguan neurologis akut.
-
Article No. 25138 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien baru 15/4/26 dengan keluhan lemas sejak 1 hari yang lalu keluahan lain nyeri pinggang , batuk (+), maul/muntah(+), pinggang terasa nyeri(+), BAK(+) RPD: DM tidak terkontrol gangguan jiwa Hari ini = sesak bertambah, punggung nyeri Ku baik, kesadaran cm T : 150/100 mmHg N : 92 x/menit R : 20 x/menit S : 36 c SpO2 : 98 % DOBLE NASAL CANUL + NRM 15 LPM Status Generalisata Mata : CA -/- SI -/- Thorax : SDV +/+ rbh +/+, wh -/-, S1S2 reguler, BJ (-) Abdomen : supel, BU (+) timpani, NT (-), Ext atas : Akral hangat +/+, pucat -/-, CRT <2dt Ext bawah : Akral hangat +/+, pucat -/-, CRT <2dt Lab RSSP Darah Rutin (15/4/26) Hemoglobin: 17.57 g/dL Eritrosit: 6.08 juta/µL Hematokrit: 51.3 % Indeks Eritrosit MCV: 84.4 fL MCH: 28.9 pg MCHC: 34.2 g/dL Leukosit: 2.94 ribu/µL Trombosit: 224 ribu/µL RDW-CV: 12.41 % MPV: 9.71 fL Hitung Jenis Neutrofil: 66.4 % Limfosit: 25.5 % Monosit: 6.7 % Eosinofil: 0.14 % Basofil: 1.2 % Hitung Absolut Total Neutrofil: 1.95 ribu/µL Total Limfosit: 0.75 ribu/µL Total Monosit: 0.20 ribu/µL Total Eosinofil: 0.00 ribu/µL Total Basofil: 0.04 Golongan darah: B GDS: 564 mg/dL AST (SGOT): 49 U/L ALT (SGPT): 12 U/L Fungsi Ginjal Ureum: 19.3 mg/dL Kreatinin: 1.11 mg/dL GDS stik (16/4/26) -> 278
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: L.14018
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan kriteria hasil: 1) Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu). 2) Tidak ada tanda dehidrasi atau kelebihan cairan (turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada edema). 3) Keseimbangan masukan dan haluaran cairan. 4) Berat badan stabil. 5) Nilai laboratorium terkait (seperti hematokrit, natrium) dalam batas normal.
Kode SIKI: I.12066
Deskripsi : Pemantauan keseimbangan cairan dengan tindakan: 1) Memantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) secara teratur. 2) Mengkaji tanda-tanda klinis ketidakseimbangan cairan (turgor kulit, membran mukosa, adanya edema, CRT). 3) Memantau masukan dan haluaran cairan secara akurat. 4) Memantau berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama, waktu yang sama, dan pakaian yang sama. 5) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (seperti elektrolit, hematokrit, ureum, kreatinin). 6) Kolaborasi pemberian terapi cairan sesuai resep. 7) Edukasi pasien/keluarga tentang pentingnya pemantauan masukan dan haluaran cairan. Pada pasien ini, risiko tinggi terjadi karena kombinasi hiperglikemia berat (GDS 564 mg/dL) yang dapat menyebabkan diuresis osmotik dan kehilangan cairan, disertai keluhan mual/muntah yang mengurangi asupan oral. Meski tanda vital dan CRT masih dalam batas wajar, nilai hematokrit yang meningkat (51.3%) mengindikasikan hemokonsentrasi, suatu tanda dehidrasi. Pemantauan ketat diperlukan untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut atau kelebihan cairan saat terapi rehidrasi dan insulin diberikan.
Kondisi: Hiperglikemia
Kode SDKI: D.0182
Deskripsi Singkat: Peningkatan kadar glukosa dalam darah di atas rentang normal.
Kode SLKI: L.18060
Deskripsi : Kadar glukosa darah terkontrol dengan kriteria hasil: 1) Kadar glukosa darah dalam rentang target yang ditetapkan. 2) Tidak ada tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsi, polifagi, lemas, penurunan kesadaran). 3) Tidak ada tanda dan gejala hipoglikemia. 4) Pasien dan keluarga memahami manajemen terapi dan diet.
Kode SIKI: I.14718
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia dengan tindakan: 1) Memantau kadar glukosa darah secara berkala sesuai kondisi pasien. 2) Mengkaji tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsi, lemas, mual, penurunan kesadaran) dan hipoglikemia. 3) Kolaborasi pemberian terapi insulin atau obat anti-diabetik oral sesuai resep. 4) Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang diet diabetes, aktivitas fisik, dan perawatan kaki. 5) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyusunan diet. 6) Memantau komplikasi hiperglikemia (seperti ketoasidosis). Pada pasien ini, hiperglikemia berat (GDS 564 mg/dL) merupakan masalah utama dengan riwayat DM tidak terkontrol. Keluhan lemas, mual, dan nyeri dapat terkait dengan kondisi ini. Hiperglikemia akut yang tidak ditangani dapat berkembang menjadi komplikasi serius seperti ketoasidosis diabetik. Penurunan GDS stik menjadi 278 mg/dL (16/4) menunjukkan respons awal terapi, namun pemantauan ketat dan manajemen berkelanjutan sangat penting untuk mencapai kontrol glikemik yang stabil dan mencegah komplikasi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.03003
Deskripsi : Kontrol nyeri dengan kriteria hasil: 1) Skala nyeri menurun (skala 0-10). 2) Ekspresi wajah rileks/tidak meringis. 3) Tanda vital dalam rentang normal. 4) Pasien dapat beristirahat dan melakukan aktivitas dengan nyaman. 5) Pasien melaporkan penurunan nyeri.
Kode SIKI: I.09030
Deskripsi : Manajemen Nyeri dengan tindakan: 1) Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T: Provokasi, Kualitas, Region, Skala, Waktu). 2) Mengobservasi respons nonverbal terhadap nyeri (ekspresi wajah, postur tubuh, gelisah). 3) Memantau tanda vital sebelum dan sesudah intervensi nyeri. 4) Memberikan lingkungan yang nyaman dan teknik nonfarmakologis (misal: reposisi, distraksi, relaksasi napas). 5) Kolaborasi pemberian analgetik farmakologis sesuai resep. 6) Evaluasi efektivitas intervensi pengurangan nyeri. 7) Edukasi pasien/keluarga tentang teknik manajemen nyeri nonfarmakologis. Pasien mengeluh nyeri pinggang/punggung yang bertambah. Nyeri ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk kemungkinan infeksi atau komplikasi metabolik dari DM yang tidak terkontrol. Nyeri akut dapat meningkatkan stres, memperburuk respons hemodinamik (tekanan darah sudah tinggi 150/100 mmHg), dan menghambat proses penyembuhan. Manajemen nyeri yang adekuat diperlukan untuk meningkatkan kenyamanan dan partisipasi pasien dalam perawatan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas paten.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil: 1) Suara napas bersih/tidak ada suara tambahan (ronkhi, wheezing). 2) Frekuensi dan irama napas dalam rentang normal. 3) Pasien tidak sesak. 4) Tidak ada sianosis. 5) SpO2 dalam rentang normal. 6) Pasien mampu batuk efektif.
Kode SIKI: I.08007
Deskripsi : Manajemen Bersihan Jalan Napas dengan tindakan: 1) Mengkaji fungsi pernapasan (suara napas, frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan otot bantu). 2) Memantau saturasi oksigen (SpO2). 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misal: semi fowler/fowler). 4) Ajarkan dan bantu latihan napas dalam dan batuk efektif. 5) Lakukan fisioterapi dada dan penghisapan lendir (suction) jika diperlukan. 6) Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan nebulizer sesuai resep. 7) Berikan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret. 8) Kaji dan catat karakteristik sputum. Meski SpO2 baik dengan oksigen tambahan, pasien memiliki keluhan batuk dan sesak yang bertambah, serta ditemukan pemeriksaan fisik ronki (+). Hal ini mengindikasikan adanya sekret atau gangguan di jalan napas yang memerlukan intervensi untuk mencegah hipoksia. Pemberian oksigen dosis tinggi (NRM 15 LPM) menunjukkan upaya serius untuk mempertahankan oksigenasi, namun manajemen sekret tetap penting untuk mencapai bersihan jalan napas yang efektif.
-
Article No. 25139 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran KU lemah, kes apatis TD : 132/59mmhg HR : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 37 C Spo2 : 99% Status generalis Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, CA -/- Mulut bibir kering (+) Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Status Neurologis Sensorik sde Kekuatan motorik : lateralisasi (-) Refleks fisiologis: +3/+3// +3/+3 Refleks patologis: (-/-//-/-) Nistagmus: (-) Parese NC. XII (-) Parese NC. VII (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) Hasil Lab Darah Rutin (15/04/26) Darah Rutin Hemoglobin 9.00 (L) Eritrosit 2.77 (L) Hematokrit 21.9 (L) Lekosit 42.83 (H) Trombosit 146 (L) Golongan Darah A Elektrolit Natrium (Na) 107 Kalium (K) 3.9 Chlorida (Cl) 70 Calsium (Ca2+) 0.8 pH 7.64 Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 187 Fungsi Hati AST (SGOT) 376 (H) ALT (SGPT) 203 (H) Fungsi Ginjal Ureum 102.7 (H) Kreatinin 1.38 (H) Hasil Rontgen Thorax (15/04/26) Kesan : - Pulmo dan besar cor normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis CT INFARK TRANSFORMASI HEMORAGIK
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Apatis) dengan Kompleksitas Multisistem
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi serebral berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit berat (hiponatremia kritis) dan anemia.
Kode SLKI: L.14016
Deskripsi : Perfusi serebral membaik, ditandai dengan: tingkat kesadaran sesuai kapasitas, tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, tidak ada kelainan neurologis fokal baru, dan keseimbangan elektrolit serta parameter darah membaik.
Kode SIKI: I.14026
Deskripsi : 1. Pantau terus status neurologis (GCS, pupil, refleks, kekuatan motorik) setiap jam atau sesuai protokol. 2. Pantau dan catat tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu, SpO2) secara ketat. 3. Kolaborasi pemberian koreksi natrium secara perlahan dan terkontrol sesuai resep (misal: NaCl 3% dengan infus pump), pantau kadar natrium serum secara berkala untuk mencegah komplikasi mielinolisis pontin sentralis. 4. Kolaborasi pemberian transfusi komponen darah (packed red cells/PRC) sesuai indikasi untuk memperbaiki anemia (Hb 9.00) dan hematokrit (21.9). 5. Atur posisi kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi) untuk optimasi aliran darah serebral. 6. Lakukan higiene oral lembut untuk mengatasi bibir kering. 7. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 >95%. 8. Kolaborasi dalam pemantauan fungsi ginjal (ureum 102.7, kreatinin 1.38) dan hati (AST/ALT meningkat) serta manajemennya. 9. Lakukan perawatan kulit, mobilisasi pasif, dan pencegahan dekubitus. 10. Berikan edukasi dan dukungan emosional kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana perawatan.
Kondisi: Ketidakseimbangan Elektrolit (Hiponatremia Berat)
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Ketidakseimbangan elektrolit (natrium) berhubungan dengan gangguan regulasi (kemungkinan SIADH, gangguan ginjal, atau lainnya) dan/atau efek dari kondisi penyakit primer (infark serebral).
Kode SLKI: L.03019
Deskripsi : Keseimbangan elektrolit dan asam-basa tercapai, ditandai dengan: kadar natrium, kalium, klorida, dan kalsium dalam rentang normal, pH darah dalam batas normal, bebas dari gejala hiponatremia berat (seperti penurunan kesadaran, kejang).
Kode SIKI: I.03029
Deskripsi : 1. Pantau status neurologis secara ketat sebagai indikator utama efek hiponatremia pada SSP. 2. Kolaborasi pemberian terapi koreksi natrium (NaCl hipertonik) dengan menggunakan infus pump dan sesuai protokol ketat. 3. Pantau asupan dan haluaran cairan secara akurat (balance cairan). 4. Batasi asupan cairan bebas sesuai instruksi (restriksi cairan) jika diindikasikan. 5. Kolaborasi pemeriksaan serial elektrolit (Na, K, Cl, Ca) dan osmolalitas darah serta urine. 6. Pantau tanda-tanda kelebihan beban cairan atau edema paru selama terapi. 7. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit lain (seperti kalsium) sesuai hasil pemeriksaan dan resep. 8. Berikan diet sesuai toleransi dan kondisi pasien, pertimbangkan pembatasan cairan. 9. Edukasi keluarga tentang pentingnya pembatasan cairan dan pemantauan yang dilakukan.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0068
Deskripsi Singkat: Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh inadekuat sekunder akibat leukositosis ekstrem (respon stres/leukemoid atau infeksi) dan penurunan kesadaran.
Kode SLKI: L.09015
Deskripsi : Risiko infeksi berkurang, ditandai dengan: tanda-tanda vital stabil (tidak ada demam), jumlah leukosit menuju batas normal, tidak ada tanda-tanda infeksi lokal (seperti di paru, saluran kemih, luka), dan hasil kultur negatif (jika dilakukan).
Kode SIKI: I.09025
Deskripsi : 1. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik (demam, takikardia, takipnea) dan lokal. 2. Lakukan cuci tangan secara ketat sebelum dan setelah kontak dengan pasien. 3. Lakukan perawatan invasif lines (jika ada) dengan teknik steril. 4. Lakukan perawatan kebersihan diri pasien (mandi, perawatan mulut) untuk mengurangi kolonisasi kuman. 5. Pertahankan integritas kulit dan mencegah dekubitus. 6. Lakukan fisioterapi dada (jika memungkinkan) atau perubahan posisi untuk mencegah pneumonia. 7. Kolaborasi pemberian antibiotik spektrum luas sesuai hasil kultur dan sensitivitas (jika infeksi dicurigai sebagai penyebab leukositosis). 8. Pantau hasil laboratorium serial (hitung leukosit, LED/CRP). 9. Batasi pengunjung jika diperlukan untuk mengurangi paparan. 10. Edukasi keluarga tentang pentingnya pencegahan infeksi dan tanda-tanda yang harus dilaporkan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0004
Deskripsi Singkat: Risiko bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan kemampuan menelan akibat penurunan kesadaran (apatis).
Kode SLKI: L.04002
Deskripsi : Jalan napas paten dan bersihan jalan napas efektif, ditandai dengan: suara napas bersih, tidak ada sekret yang tertahan, saturasi oksigen dalam batas normal, dan tidak ada tanda distress pernapasan.
Kode SIKI: I.04012
Deskripsi : 1. Posisikan pasien dengan kepala agak elevasi (30 derajat) dan miring jika tidak kontraindikasi untuk mencegah aspirasi. 2. Auskultasi suara napas setiap 2-4 jam untuk mendeteksi adanya ronki atau penurunan suara napas. 3. Lakukan penghisapan lendir (suction) jalan napas atas secara rutin dan bila diperlukan dengan teknik steril. 4. Lakukan fisioterapi dada dan perubahan posisi secara teratur. 5. Pantau status oksigenasi (SpO2) dan tanda-tanda pernapasan (kerja napas, frekuensi, irama) secara terus menerus. 6. Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 >95%. 7. Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah jika diperlukan. 8. Hindari pemberian minum/per oral sampai status menelan dievaluasi aman. 9. Siapkan alat emergensi jalan napas (airway, ambu bag) di dekat pasien.