Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24870 | 05 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran ku lemah, kes somnolent TD : 179/107--144 HR : 88 RR : 22 S : 36.2 SPO2 : 98 GDS : 338 mg/dl
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Somnolent) pada Pasien Hiperglikemia
Kode SDKI: 0013
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Perfusi Serebral: Tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima oleh pasien; Status neurologis dalam rentang yang diharapkan; Pasien sadar, berorientasi, dan responsif.
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Pemantauan Neurologis: Pantau dan dokumentasikan status neurologis (misalnya, tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, kekuatan motorik) sesuai protokol; Pantau dan dokumentasikan tanda-tanda vital sesuai protokol; Pantau dan dokumentasikan asupan dan haluaran setiap 8 jam; Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi; Pantau hasil pemeriksaan diagnostik (misalnya, GDS, elektrolit, AGD).
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Somnolent) pada Pasien Hiperglikemia
Kode SDKI: 0034
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SLKI: 1613
Deskripsi : Pengendalian Kadar Glukosa Darah: Kadar glukosa darah dalam rentang target; Bebas dari tanda dan gejala hipoglikemia atau hiperglikemia.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia: Pantau tanda dan gejala hiperglikemia (misalnya, poliuria, polidipsi, penurunan kesadaran); Pantau kadar glukosa darah sesuai indikasi; Kolaborasi pemberian insulin atau agen antihiperglikemia sesuai pesanan; Pantau asupan nutrisi dan cairan; Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda hiperglikemia dan hipoglikemia.
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Somnolent) pada Pasien Hiperglikemia
Kode SDKI: 0001
Deskripsi Singkat: Risiko Cedera
Kode SLKI: 1901
Deskripsi : Pengendalian Risiko Cedera: Lingkungan aman; Bebas dari cedera.
Kode SIKI: 6501
Deskripsi : Pencegahan Cedera: Identifikasi faktor risiko cedera (misalnya, penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, kelemahan); Pertahankan lingkungan yang aman (misalnya, tempat tidur dalam posisi rendah, pagar tempat tidur terpasang, penerangan yang cukup, lantai tidak licin); Gunakan restrain sesuai indikasi dan kebijakan; Bantu pasien dalam aktivitas mobilitas; Pantau kondisi pasien secara ketat.
-
Article No. 24871 | 05 Apr 2026
Klinis : Pasien mengatakan badan lemes, tangan jimpe ku lemah, kes cm TD : 179/128 HR : 88 RR : 28 S : 36.4 SPO2 : 100 GDS : 117--105
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: 00027
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Keseimbangan cairan. Tujuan keperawatan adalah pasien mempertahankan keseimbangan cairan yang adekuat, yang ditandai dengan tanda-tanda vital dalam rentang normal untuk pasien, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, haluaran urine adekuat, dan tidak ada edema. Dalam konteks pasien dengan hipertensi krisis (TD 179/128), fokus SLKI adalah mencegah komplikasi lebih lanjut dari kelebihan beban cairan atau ketidakseimbangan elektrolit yang dapat memperburuk tekanan darah. Perawat akan memantau tanda-tanda vital secara ketat, khususnya tekanan darah dan denyut nadi, menilai adanya edema, mengukur asupan dan keluaran cairan, serta memantau hasil laboratorium terkait elektrolit dan fungsi ginjal. Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai pembatasan asupan garam dan cairan sesuai instruksi medis juga merupakan intervensi kunci untuk mencapai keseimbangan cairan.
Kode SIKI: 4310
Deskripsi : Manajemen Hipertensi. Intervensi ini melibatkan tindakan untuk mengurangi tekanan darah pada individu dengan hipertensi. Pada pasien dengan kondisi hipertensi emergensi (TD 179/128), intervensi ini menjadi sangat kritis. Tindakan yang dilakukan meliputi: 1) Pemantauan ketat tekanan darah secara berkala (setiap 5-15 menit tergantung protokol) untuk menilai respon terhadap terapi. 2) Memastikan lingkungan tenang dan mengurangi kecemasan pasien karena stres dapat meningkatkan tekanan darah. 3) Kolaborasi pemberian obat antihipertensi sesuai resep dokter dengan memantau efek samping. 4) Tirah baring dengan posisi kepala tempat tidur ditinggikan. 5) Membatasi aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan darah seperti mengejan. 6) Edukasi pasien tentang pentingnya kepatuhan pengobatan, modifikasi diet (rendah garam, rendah lemak), dan pemantauan tekanan darah mandiri. Intervensi ini bertujuan menurunkan tekanan darah secara terkendali untuk mencegah kerusakan organ target seperti stroke, gagal ginjal, atau gagal jantung.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 00132
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1301
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Tujuan keperawatan adalah pasien mencapai tingkat kenyamanan yang dapat diterima, yang ditunjukkan oleh skala nyeri yang menurun, ekspresi wajah rileks, mampu beristirahat, dan melaporkan penurunan nyeri. Meskipun pasien tidak menyebutkan "nyeri" secara eksplisit, keluhan "badan lemes" dan "tangan jimpe" (kesemutan/kelemahan) dapat merupakan manifestasi ketidaknyamanan atau sensasi abnormal yang berkaitan dengan kondisi hipertensifnya. Hipertensi berat dapat menyebabkan sakit kepala hebat, nyeri dada, atau sensasi tidak nyaman lainnya. Perawat akan menilai karakteristik keluhan (lokal, menyebar, tumpul, tajam), faktor yang memperberat dan meringankan, serta respons emosional pasien. SLKI ini diarahkan untuk memastikan pasien dapat mengelola ketidaknyamanannya, mengurangi stres (yang dapat memperparah hipertensi), dan meningkatkan kualitas istirahat.
Kode SIKI: 6480
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi ini mencakup tindakan untuk meringankan atau mengurangi nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi pasien. Langkah-langkah yang dilakukan meliputi: 1) Melakukan pengkajian nyeri komprehensif menggunakan skala yang sesuai (misalnya, skala numerik atau deskriptif). 2) Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung relaksasi. 3) Mengajarkan teknik non-farmakologis seperti napas dalam, distraksi, atau relaksasi progresif. 4) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai resep dokter jika diperlukan, dengan mempertimbangkan kondisi hipertensi pasien. 5) Memposisikan pasien dengan nyaman. 6) Memantau keefektifan intervensi yang diberikan dan menilai ada tidaknya efek samping. Dalam konteks pasien ini, manajemen nyeri juga berperan dalam mengendalikan respons stres yang dapat memicu peningkatan tekanan darah lebih lanjut.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: 00098
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: 0301
Deskripsi : Toleransi Aktivitas. Tujuan keperawatan adalah pasien dapat meningkatkan partisipasi dalam aktivitas yang diinginkan, dengan tanda-tanda vital dalam batas normal selama dan setelah aktivitas, serta melaporkan penurunan kelelahan. Keluhan utama pasien "badan lemes" dan "tangan jimpe lemah" secara langsung mengindikasikan intoleransi aktivitas. Tekanan darah yang sangat tinggi (179/128) juga membebani sistem kardiovaskular, menyebabkan jantung bekerja lebih keras dan mengurangi cadangan energi untuk aktivitas. Perawat akan menilai tingkat kelemahan, tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas (seperti peningkatan RR menjadi 28), serta faktor yang mempengaruhinya. SLKI ini difokuskan pada perencanaan aktivitas bertahap, mengajarkan teknik penghematan energi, dan memastikan pasien tidak melakukan aktivitas berlebihan yang dapat memicu komplikasi.
Kode SIKI: 0201
Deskripsi : Manajemen Energi. Intervensi ini melibatkan pengaturan energi untuk memperlancar penyelesaian aktivitas yang diinginkan. Implementasinya pada pasien ini meliputi: 1) Mengkaji pola energi pasien dan mengidentifikasi waktu dimana pasien merasa paling lemas. 2) Menjadwalkan periode istirahat yang cukup sebelum dan setelah aktivitas. 3) Membantu pasien dalam memprioritaskan aktivitas (aktivitas penting dilakukan saat energi cukup). 4) Mendorong bantuan dari keluarga untuk aktivitas yang membutuhkan banyak tenaga. 5) Menganjurkan aktivitas dengan intensitas rendah dan bertahap sesuai toleransi. 6) Memantau respons kardiovaskular (TD, HR, RR) terhadap setiap peningkatan aktivitas. 7) Mengajarkan teknik pernapasan dalam untuk meningkatkan efisiensi pernapasan terutama dengan RR 28/menit. Intervensi ini penting untuk mencegah kelelahan ekstrem yang dapat memperburuk kondisi hipertensi.
-
Article No. 24872 | 05 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran KU lemah, Kes Somnolent TD : 122/70 HR : 76 RR : 55 SPO : 97 S : 36.8 Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (+/+) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik sensorik: sulit dievaluasi motorik: lateralisasi - refleks fisiologis: +3/+2 // +3/+2 refleks patologis: (-/-// +/+) NIHHS : 32 Lab 03/04 Hemoglobin 11.11 Lekosit 7.43 Trombosit 164 Neutrofil 84.2 Limfosit 5.6 Natrium (Na) 131 (L) Kalium (K) 3.9 (L) Chlorida (Cl) 92 (L) Calsium (Ca2+) 0.9 pH 7.67 Glukosa Darah Sewaktu 82 AST (SGOT) 84 (H) ALT (SGPT) 46 (H) Ureum 36.4 Kreatinin 0.68 Ct scan 03/04/26 - Intracerebral hemorrhagic di pons. - Infark cerebri di lobus temporoparietooccipitalis dextra - Atrophy cerebri - Deviasi septum nasi ke arah dextra
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Somnolent) pada Pasien dengan Perdarahan Intraserebral Pons dan Infark Serebri
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi jaringan otak berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial sekunder akibat perdarahan intraserebral dan infark.
Kode SLKI: L.14014
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik, ditandai dengan: 1) Tingkat kesadaran tidak memburuk (GCS/kesadaran stabil atau membaik). 2) Tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan (TD, HR, RR). 3) Tidak ada tanda peningkatan TIK yang baru (seperti sakit kepala hebat, muntah proyektil, penurunan kesadaran lebih lanjut). 4) Fungsi neurologis fokal tidak memburuk (misalnya, kekuatan motorik, refleks patologis).
Kode SIKI: I.14039
Deskripsi : 1. Pantau status neurologis secara ketat dan berkelanjutan menggunakan alat ukur baku seperti GCS, NIHSS (saat ini 32), dan pemeriksaan pupil (refleks cahaya +/+). Frekuensi pemantauan disesuaikan dengan kondisi kritis pasien (misal, setiap 15-30 menit atau setiap jam). 2. Pantau dan catat tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu) serta saturasi oksigen (SpO2 97%) secara berkala. Waspadai pola pernapasan abnormal (saat ini RR 55/menit menunjukkan tachypnea yang mungkin terkait lesi batang otak) dan perubahan tekanan darah yang mengarah pada sindrom Cushing (hipertensi, bradikardia). 3. Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat dengan kepala dalam posisi netral (tidak fleksi/rotasi) untuk memfasilitasi aliran balik vena dan menurunkan tekanan intrakranial. 4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%. 5. Lakukan suction dengan teknik steril, cepat, dan hati-hati (tidak lebih dari 10-15 detik) hanya jika diperlukan untuk menjaga jalan napas paten, karena suction dapat meningkatkan TIK. 6. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai resep seperti osmotik diuretik (misal, manitol), antihipertensi, atau antikejang, dengan memantau efek dan efek sampingnya. 7. Minimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan TIK (suara bising, nyeri, prosedur yang tidak perlu). Lakukan perawatan dengan tenang dan terkoordinasi. 8. Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit (natrium rendah 131 mmol/L dapat memperburuk edema serebral). Kolaborasi dalam pembatasan cairan dan pemberian cairan intravena isotonik sesuai protokol. 9. Lakukan perawatan kulit, mobilisasi (dengan hati-hati sesuai toleransi), dan range of motion pasif untuk mencegah komplikasi imobilisasi. 10. Berikan edukasi dan dukungan emosional kepada keluarga mengenai kondisi pasien, tujuan perawatan, dan lingkungan yang tenang.
-
Article No. 24873 | 05 Apr 2026
Klinis : Nyeri kepala pasca KLL 5 Jam SMRS saat pasien sedang mengendarai SPM dengan helm, tiba-tiba pasien ditabrak oleh mobil dari arah berlawanan saat mau menyalip motor di depannya. Posisi jatuh tidak diketahui. Pingsan (+), muntah (-), kejang (-), setelah kejadian pasien mengeluh nyeri kepala, tangan, dan kaki . Oleh penolong, pasien di bawa ke IGD RSSP Sragen. A: Clear, Stable C-Spine B: Pengembangan dada kanan kiri simetris, RR: 20 x/menit, C:TD: 118/78mmHg HR: 78 x/menit, SpO2: 99% on room air D: GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), lateralisasi (-) E: T: 36,6 °C Secondary Survey Kepala: Hematom (-), open wound (-), perdarahan aktif (-), jejas (-), VL terjahit supracillia (D) Wajah: perdarahan aktif (-), jejas (-), Mata : perdarahan subkonjungtiva (-/-), hematoma palpebra (+/-) Telinga : otorrhea (-/-) Hidung : epistaksis (-/-), nyeri tekan (-), saddle nose deformity (-), krepitasi (-) Mulut : jejas (-), NT (-), perdarahan gusi (-) Leher : jejas (-), NT (-) Toraks : R. jejas (-), krepitasi (-), NT (-) Abdomen : VE (-), jejas (-), NT (-) Ekstremitas: *status lokalis* Status Lokalis R. Antebrachii (D/S) L: skin intak, hiperemis (+), ekimosis (-), swelling (-), deformitas (+) F: NT (+), krepitasi (+), tidak terdapat neurovascular disturbance, CRT < 2 detik M: ROM terbatas nyeri R. Femur (S) L: skin intak, hiperemis (+), ekimosis (-), swelling (-), deformitas (+) F: NT (+), krepitasi (+), tidak terdapat neurovascular disturbance, CRT < 2 detik M: ROM terbatas nyeri _Laboratorium RSSP Sragen 2/4/26_ Hb 16.49 HMT 48.1 AE 5.81 AL 26.17 AT 310 Goldar A GDS 93 Ur 24.1 Cr 1.06 Pt 10.6 Aptt 26.1 Inr 0.96 HbsAg (-) Anti HIV NR _CT Scan Kepala 3D Non Kontras RSSP Sragen 02/04/2026_ - SAH di falk cerebri, frontalis sinistra dan parietalis dextra - SDH di occipitalis dextra - Oedem cerebri - Tak tampak EDH, ICH, maupun IVH pada Head CT Scan saat ini - Tak tampak gambaran herniasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut dan Risiko Penurunan Perfusi Serebral pasca Cedera Kepala
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut. Pada kasus ini, nyeri kepala akut disebabkan oleh cedera kepala traumatik (KLL) dengan temuan CT Scan SAH, SDH, dan edema serebri. Nyeri juga berasal dari fraktur pada antebrachii dan femur kanan. Nyeri akut ini merupakan masalah utama yang dapat memperburuk respons stres tubuh dan meningkatkan tekanan intrakranial.
Kode SLKI: 3401
Deskripsi : Tercapainya manajemen nyeri yang ditandai dengan: 1) Klien melaporkan nyeri dapat terkontrol, 2) Klien menunjukkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri, 3) Klien mematuhi regimen farmakologis yang diresepkan, 4) Klien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal, dan 5) Klien menunjukkan ekspresi wajah rileks dan mampu istirahat/tidur. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah mengurangi skala nyeri kepala dan nyeri ekstremitas, menstabilkan tanda vital (terutama TD dan HR), serta mencegah peningkatan tekanan intrakranial yang dipicu nyeri. Intervensi diarahkan untuk memantau karakteristik nyeri, pemberian analgesik sesuai protokol cedera kepala, teknik nonfarmakologis seperti posisi netral kepala, dan edukasi untuk menghindari manuver valsava.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) setiap 2-4 jam atau sesuai kebutuhan, termasuk skala nyeri. 2) Monitor tanda-tanda vital dan neurologis (GCS, pupil) secara ketat untuk mendeteksi adanya peningkatan tekanan intrakranial yang mungkin diperberat oleh nyeri. 3) Kolaborasi pemberian analgesik (misal: parasetamol) dengan mempertimbangkan status neurologis dan menghindari obat yang menekan pernapasan. 4) Atur posisi pasien dengan kepala di elevasi 30 derajat, pertahankan posisi netral tulang belakang leher (karena status C-spine clear), dan imobilisasi ekstremitas yang fraktur untuk mengurangi nyeri. 5) Kurangi stimulasi lingkungan (cahaya, suara) yang dapat memperberat nyeri kepala. 6) Berikan kompres dingin pada area hematoma palpebra jika diinstruksikan. 7) Ajarkan teknik relaksasi napas dalam jika pasien kooperatif. 8) Dokumentasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Intervensi ini harus dilakukan dengan prinsip "jangan sampai membahayakan", memastikan bahwa manajemen nyeri tidak menutupi gejala deteriorasi neurologis.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: 0031
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai oksigen dan/atau nutrisi ke otak yang dapat menyebabkan kerusakan neurologis. Risiko ini sangat tinggi pada pasien dengan temuan CT Scan: Subarachnoid Hemorrhage (SAH), Subdural Hematoma (SDH) occipitalis dextra, dan Edema Cerebri. Kondisi ini berpotensi meningkatkan tekanan intrakranial (TIK) dan menurunkan perfusi serebral, mengancam fungsi otak meskipun GCS saat masuk masih baik (E4V5M6=15).
Kode SLKI: 3402
Deskripsi : Tercapainya perfusi serebral yang adekuat yang ditandai dengan: 1) GCS 15 (E4V5M6) tetap terjaga atau tidak menurun, 2) Ukuran dan reaksi pupil isokor dan reaktif terhadap cahaya tetap terjaga, 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (TD sistolik >90 mmHg dan <160 mmHg, HR 60-100 x/menit, RR 12-20 x/menit, SpO2 >95%), 4) Tidak ada lateralisasi atau tanda herniasi, 5) Klien tidak mengalami muntah proyektil atau peningkatan frekuensi muntah, dan 6) Klien tidak mengalami kejang. Tujuan utama adalah mempertahankan status neurologis saat ini dan mencegah peningkatan TIK dengan memodifikasi faktor-faktor yang dapat memperburuknya.
Kode SIKI: 4411
Deskripsi : Pemantauan Neurologis. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Lakukan pemantauan neurologis ketat (GCS, pupil, kekuatan motorik, tanda-tanda vital) setiap 1-2 jam atau sesuai protokol cedera kepala. 2) Pertahankan posisi kepala elevasi 30 derajat dengan posisi netral untuk memfasilitasi drainase vena jugularis. 3) Monitor dan hindari faktor peningkat TIK: hindari fleksi/ekstensi leher, hindari suction yang terlalu dalam atau sering, hindari kompresi pada vena jugularis, atur pemberian cairan intravena agar tidak berlebihan. 4) Kolaborasi pemberian terapi untuk mengurangi edema serebri (misal: manitol atau hipertonik saline sesuai instruksi dokter). 5) Monitor balance cairan ketat (intake-output). 6) Berikan oksigenasi adekuat untuk mempertahankan SpO2 >95%. 7) Lakukan manajemen nyeri yang agresif (lihat diagnosa pertama) karena nyeri dapat meningkatkan TD dan TIK. 8) Kolaborasi untuk tindakan lebih lanjut jika ada tanda deteriorasi, seperti persiapan operasi evakuasi hematoma. 9) Edukasi keluarga untuk tidak banyak mengajak bicara pasien agar pasien dapat beristirahat dan mengurangi aktivitas serebral. 10) Siapkan alat suction di dekat pasien untuk menjaga jalan napas jika terjadi muntah.
Kondisi: Risiko Syok Hipovolemik
Kode SDKI: 0020
Deskripsi Singkat: Risiko volume cairan sirkulasi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan perfusi jaringan. Meskipun tanda vital awal stabil (TD 118/78, HR 78), pasien memiliki sumber kehilangan darah tersembunyi (hidden blood loss) dari fraktur tertutup multipel (antebrachii dan femur) dan kemungkinan cedera organ dalam lainnya yang belum terdeteksi. Nilai Hb 16.49 dan HMT 48.1 yang tinggi dapat menunjukkan hemokonsentrasi awal, yang berisiko turun secara signifikan setelah resusitasi cairan atau perdarahan berlanjut.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Tercapainya keseimbangan cairan yang ditandai dengan: 1) Tanda vital dalam rentang normal (TD sistolik >90 mmHg, HR 60-100 x/menit), 2) CRT < 2 detik, 3) Produksi urine ≥ 0.5 mL/kgBB/jam, 4) Mukosa bibir lembab, dan 5) Tidak ada tanda syok (gelisah, pucat, dingin). Tujuannya adalah mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk perfusi organ vital, termasuk otak, sambil mencegah overload cairan yang dapat memperburuk edema serebri.
Kode SIKI: 2120
Deskripsi : Resusitasi Cairan. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Pasang akses intravena dengan kateter ukuran besar (minimal 18G) atau pertahankan akses yang sudah ada. 2) Monitor tanda-tanda vital (TD, HR, nadi perifer, CRT) setiap 1-2 jam. 3) Monitor tanda-tanda syok hipovolemik dini seperti takikardia, penurunan tekanan nadi, kulit dingin/lembab, dan gelisah. 4) Monitor balance cairan ketat (intake-output) setiap jam. 5) Kolaborasi pemberian cairan intravena (kristaloid) sesuai instruksi dokter, dengan kecepatan yang dititrasi sesuai respons hemodinamik. 6) Monitor nilai serial laboratorium (terutama Hb, HMT, elektrolit) untuk menilai ada tidaknya perdarahan berlanjut. 7) Lakukan perawatan dan imobilisasi ekstremitas fraktur dengan benar untuk mengurangi perdarahan lokal dan nyeri. 8) Observasi abdomen terhadap distensi atau nyeri tekan yang dapat mengindikasikan perdarahan intra-abdomen. 9) Siapkan kolf darah dan lakukan tes crossmatch jika diperlukan. 10) Edukasi pasien dan keluarga untuk segera melaporkan jika merasa pusing, lemas, atau jantung berdebar.
-
Article No. 24874 | 05 Apr 2026
Klinis : pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sudah sejak tadi pagi ini . sebelum pasien penurunan kesadaran,keluarga juga mengaku menemukan pasien sudah tidak sadar , pasien mual(-) dan muntah(-) ku lemah, somnolent TD 144/78 N 85 R 24 S 36.5 SpO2 98% Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, CA -/- Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK +/+ WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik ,motorik 2/2, sensorik sde Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik motorik 2/2, sensorik sde sensorik: sulit di evaluasi motorik: lateralisasi kiri (+) refleks fisiologis: +2/+3 // +2/+3 refleks patologis: (-/+// -/+) Nistagmus: (-) NIHSS DPH 1 : 36 NIHSS DPH 3 : 20 Lab 02/04 Hemoglobin 12.02 Lekosit 18.51 Trombosit 1267 DUPLO Neutrofil 79.8 Limfosit 10.8 Natrium (Na) 139 Kalium (K) 4.2 Chlorida (Cl) 106 Calsium (Ca2+) 1.0 pH 7.43 Glukosa Darah Sewaktu 15 (L) AST (SGOT) 67 ALT (SGPT) 30 Ureum 231.1 (H) Kreatinin 6.25 (H) Ct scan 03/04/26 Kesan : - Lacunar infark cerebri di temporalis sinistra - Tak tampak massa, perdarahan, infark intracerebri maupun intracerebelli Rontgen 03/04/26 Kesan : - Pulmo dan besar cor normal
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran dan Defisit Neurologis Fokal pasca Stroke Iskemik (Infark Lacunar) dengan Gangguan Fungsi Ginjal
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi serebral berhubungan dengan gangguan suplai darah otak sekunder akibat infark lacunar di lobus temporalis kiri, yang dimanifestasikan oleh penurunan kesadaran (somnolent), lateralisasi motorik, dan skor NIHSS yang tinggi.
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : Perfusi serebral membaik, ditandai dengan: 1) Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima (TD terkontrol, SpO2 adekuat, tidak ada aritmia), 2) Tidak terjadi penurunan kesadaran yang lebih dalam, 3) Defisit neurologis (skor NIHSS) menunjukkan tren perbaikan dari 36 menjadi 20, 4) Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial yang mengancam (refleks cahaya positif, isokor).
Kode SIKI: I.05239
Deskripsi : 1) Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis secara komprehensif setiap jam atau sesuai protokol (tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, kekuatan motorik, refleks patologis, skor NIHSS). 2) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk optimalisasi aliran darah serebral dan venous return. 3) Memonitor dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, dengan perhatian khusus pada nilai ureum dan kreatinin yang sangat tinggi yang mengindikasikan gangguan ginjal akut atau kronik, yang dapat mempengaruhi hemodinamik dan metabolisme obat. 4) Mengelola terapi oksigen sesuai order untuk mempertahankan SpO2 >95%. 5) Berkolaborasi dalam pemberian terapi medis (seperti antiplatelet, antihipertensi, terapi ginjal) sesuai resep dokter. 6) Melakukan perawatan kulit, mobilisasi bertahap, dan range of motion exercise pasif pada ekstremitas yang lemah untuk mencegah komplikasi imobilisasi. 7) Memberikan edukasi dan dukungan emosional kepada keluarga mengenai kondisi pasien, progres pengobatan, dan peran mereka dalam observasi.
-
Article No. 24875 | 05 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran saat HD berlangsung ku lemah, coma TD 161/74 N 78 R 23 S 37,1 SpO2 98 GDS 151 Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (-/-) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik sensorik: sulit dievaluasi motorik: lateralisasi (-) refleks fisiologis: +3/+2 // +3/+2 refleks patologis: (-/-// -/-) NIHHS : 32 Lab 03/04 Hemoglobin 9.72 (L) Lekosit 16.00 (H) Trombosit 233 Neutrofil 56.8 Limfosit 31.4 Natrium (Na) 137 Kalium (K) 2.9 (L) Chlorida (Cl) 100 Calsium (Ca2+) 1.1 pH 7.55 Glukosa Darah Sewaktu 171 Ureum 49,2 Kreatinin 6,05 (H) Ct scan 03/04/26 Kesan: 1. Intracerebral hemorrhagic di pons yang extensi ke ventrikel III dan intraventrikuler dextra et sinistra cornu anterior et posterior dengan tanda tanda hydrocephalus obstruktivus 2. Intracerebral hemorrhagic di thalamus sinistra dengan perifokal oedema di sekitarnya. 3. Infark cerebri di lobus temporalis dextra Thoraks 03/04/26 Kesan : 1. Oedema Pulmonum dengan efusi pleura dextra 2. Cardiomegali
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Hemoragik Intraserebral dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial sekunder akibat perdarahan intraserebral masif dan hidrosefalus obstruktif.
Kode SLKI: L.08021
Deskripsi : Perfusi serebral membaik, ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima, tidak ada peningkatan defisit neurologis, dan tekanan intrakranial terkontrol. Perawat akan memantau status neurologis secara ketat (tingkat kesadaran, GCS, pupil, tanda-tanda vital) setiap jam atau sesuai protokol. Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk memfasilitasi drainase vena serebral. Meminimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan TIK (seperti suction yang tidak perlu, kebisingan). Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit, khususnya natrium dan kalium yang abnormal pada pasien, untuk mencegah fluktuasi yang memperburuk edema serebral. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 >95%. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan neuroprotektif, diuretik osmotik (seperti manitol), atau terapi lain sesuai instruksi dokter. Memantau dan mencatat respons terhadap terapi yang diberikan.
Kode SIKI: I.08021
Deskripsi : Intervensi keperawatan difokuskan pada pengawasan ketat dan tindakan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut serta mempertahankan fungsi vital. Pertama, lakukan pemantauan neurologis komprehensif menggunakan alat ukur seperti Glasgow Coma Scale (GCS) secara berkala (setiap 15-60 menit tergantung stabilitas). Pada pasien ini, GCS kemungkinan sangat rendah (NIHSS 32 menunjukkan defisit berat). Amati ukuran, kesamaan, dan reaksi pupil terhadap cahaya; pada kondisi ini dilaporkan refleks cahaya negatif, yang merupakan tanda prognostik buruk dan indikasi gangguan batang otak. Pantau tanda-tanda vital dengan cermat, termasuk tekanan darah yang perlu dikontrol dalam rentang tertentu (misal, target sistolik mungkin 140-160 mmHg) untuk menjamin perfusi serebral tanpa memperberat perdarahan. Kedua, kelola jalan napas dan oksigenasi. Posisikan pasien dalam posisi lateral atau semi-prone jika memungkinkan dengan kepala tetap elevasi 30 derajat, untuk mencegah aspirasi dan meningkatkan drainase vena. Lakukan suction dengan teknik steril dan hati-hati untuk tidak memicu peningkatan TIK. Ketiga, lakukan perawatan komprehensif pada pasien koma, termasuk perawatan kulit untuk mencegah dekubitus, perawatan mata untuk mencegah keratitis, perawatan mulut, dan pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui selang nasogastrik sesuai protokol. Keempat, kolaborasi intensif dengan tim medis dan dialisis. Koordinasikan jadwal hemodialisis dengan mempertimbangkan status neurologis yang kritis; mungkin diperlukan dialisis dengan hemodinamik yang lebih stabil (seperti CRRT). Diskusikan kebutuhan akan intervensi bedah saraf (misalnya, pemasangan EVD untuk hidrosefalus) berdasarkan hasil CT scan. Kelima, berikan dukungan dan komunikasi terapeutik kepada keluarga, menjelaskan kondisi kritis pasien, prosedur yang dilakukan, dan prognosis yang mungkin terjadi. Dokumentasikan semua temuan, intervensi, dan respons pasien secara akurat dan rinci.
Kondisi: Ketidakseimbangan Elektrolit (Hipokalemia) dan Asam-Basa (Alkalosis Respiratori/Metabolik)
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan fungsi ginjal (gagal ginjal kronik) dan komplikasi perdarahan intraserebral yang memengaruhi pusat pernapasan.
Kode SLKI: L.03031
Deskripsi : Keseimbangan elektrolit dan asam-basa dalam batas normal atau mendekati normal untuk mendukung fungsi seluler dan kardiovaskular. Perawat akan memantau kadar elektrolit serum (terutama Kalium 2.9 mEq/L yang sangat rendah dan berisiko aritmia) dan gas darah arteri (pH 7.55 menunjukkan alkalosis). Mempertahankan asupan dan pengeluaran cairan yang akurat. Mengobservasi tanda-tanda klinis hipokalemia seperti kelemahan otot (pada pasien ini sulit dievaluasi), aritmia, dan perubahan EKG. Mencegah komplikasi alkalosis seperti tetani atau kejang. Kolaborasi dalam pemberian suplementasi kalium dengan aman, mempertimbangkan fungsi ginjal residual dan terapi dialisis. Memonitor respons terhadap koreksi elektrolit dan asam-basa selama dan sesudah hemodialisis.
Kode SIKI: I.03030
Deskripsi : Intervensi keperawatan ditujukan untuk mengoreksi dan mencegah memburuknya ketidakseimbangan. Lakukan pemantauan ketat terhadap hasil laboratorium, khususnya kalium, natrium, kalsium, dan analisa gas darah. Pada pasien dengan pH 7.55, perlu dibedakan apakah alkalosis respiratori (akibat hiperventilasi dari stimulasi pusat napas di pons) atau metabolik. Observasi pola pernapasan (rate 23x/menit). Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk mengatur terapi penggantian kalium intravena dengan kecepatan yang aman, menggunakan konsentrasi dan jalur infus yang tepat, serta pemantauan EKG berkelanjutan. Koordinasikan waktu pemberian suplemen dengan jadwal hemodialisis untuk menghindari fluktuasi kalium yang drastis. Selama hemodialisis, pantau dengan cermat komposisi dialisat yang digunakan. Atur kecepatan ultrafiltrasi untuk menghindari pergeseran cairan dan elektrolit yang terlalu cepat yang dapat memperburuk status neurologis. Lakukan auskultasi paru secara berkala untuk mendeteksi adanya edema paru (yang sudah ada berdasarkan thorax foto) yang dapat dipengaruhi oleh keseimbangan cairan. Catat balance cairan secara akurat setiap jam. Berikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya pemantauan laboratorium dan pembatasan diet yang mungkin, meskipun dalam kondisi kritis.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Risiko bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan akibat penurunan kesadaran (coma), serta adanya komplikasi edema paru dan efusi pleura.
Kode SLKI: L.04011
Deskripsi : Jalan napas pasien paten, bunyi napas bersih, dan pertukaran gas adekuat (SpO2 >95%). Perawat akan mempertahankan kepatenan jalan napas dengan posisi yang tepat. Mencegah aspirasi sekresi atau isi lambung. Melakukan fisioterapi dada sesuai toleransi (pada pasien koma mungkin terbatas). Memonitor status oksigenasi (SpO2, frekuensi pernapasan, usaha napas) secara berkala. Melakukan suction endotrakeal atau orofaringeal sesuai indikasi dengan teknik steril. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen dan manajemen ventilator jika diperlukan intubasi.
Kode SIKI: I.04010
Deskripsi : Intervensi keperawatan prioritas adalah memastikan jalan napas tetap terbuka dan mencegah hipoksia. Pertama, lakukan penilaian jalan napas: dengarkan bunyi napas (ronki, wheezing), amati pola dan usaha pernapasan. Meski SpO2 98%, adanya edema pulmonum dan efusi pleura merupakan ancaman serius. Posisikan pasien dengan head elevation 30 derajat dan ubah posisi secara periodik (jika stabil secara neurologis) untuk memobilisasi sekresi. Kedua, lakukan suction pada jalan napas atas dengan hati-hati, batasi durasi setiap kali suction untuk mencegah hipoksia dan peningkatan TIK. Gunakan kateter suction dengan ukuran yang sesuai dan teknik steril. Ketiga, kolaborasi untuk persiapan intubasi endotrakeal jika terjadi penurunan status pernapasan (peningkatan frekuensi napas, penurunan SpO2, retraksi). Keempat, kelola kebutuhan oksigen: berikan oksigen melalui kanul nasal atau masker sesuai order, dan pantau keefektifannya. Kelima, kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi untuk edema paru (seperti diuretik) dan fisioterapi respiratori. Keenam, auskultasi bunyi napas sebelum dan setelah intervensi untuk mengevaluasi keefektifan. Dokumentasikan karakter sekresi, frekuensi suction, dan respons pasien.
-
Article No. 24876 | 05 Apr 2026
Klinis : datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak pukul 07:00 wib , sebelumnya pernah di rawat di RS sarila 1 minggu yang lalu. riwayat serangan stroke yang ke 3 KU lemah, Kes Sopor TD : 143/78 HR : 123 RR : 32 SPO : 95 dengan NRM 15lpm S : 36.8 Mata: CA -/-, SI -/-, reflex cahaya+/+ Leher: PKGB -/- Thorax: Simetris ka/ki, Paru: SDV +/+ , RBH +/+, wh-/- Abdomen: supel, BU (+) dbn, nyeri tekan epigastrium (-) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas: Akral hangat +/+, CRT <2 detik, edema -/- sensorik: sulit dievaluasi motorik: lateralisasi (-) refleks fisiologis: +3/+1 // +1/+1 refleks patologis: (-/-// -/-) NIHHS : 29 Lab 04/04 Hemoglobin 12.34 Hematokrit 36.7 Lekosit 10.22 Trombosit 223 Neutrofil 84.2 Limfosit 10.7 Natrium (Na) 148 Kalium (K) 4.0 Chlorida (Cl) 119 Calsium (Ca2+) 1.2 pH 7.37 Glukosa Darah Sewaktu 136 Ureum 109.1 Kreatinin 1.43 Ro Thorax (4/4/26) Kesan : - Efusi pleura dextra - Besar cor tak valid dinilai CT Scan (4/4/26) Kesan : - Sinusitis maxillaris sinistra dan sphenoidales dextra - Multipel infark cerebri di lobus temporalis dextra dan di periventrikel dextra - Atrophy cerebri - Tak tampak EDH, SDH, SAH, maupun IVH pada Head CT Scan saat ini - Tak tampak gambaran herniasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Perfusi Serebral
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Penurunan sirkulasi darah ke otak yang mengancam kehidupan, ditandai dengan defisit neurologis fokal atau global (seperti penurunan kesadaran), yang berisiko menyebabkan kerusakan jaringan otak lebih lanjut. Pada kasus ini, didukung oleh riwayat stroke berulang, kesadaran sopor, temuan CT Scan multipel infark cerebri, dan nilai NIHSS yang sangat tinggi (29).
Kode SLKI: L.03108
Deskripsi : Perfusi serebral membaik, ditandai dengan: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan, 2) Tidak ada keluhan sakit kepala, 3) Status neurologis stabil atau membaik. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mempertahankan dan memantau parameter yang mendukung perfusi otak yang adekuat, seperti mengelola tekanan darah dan memastikan oksigenasi yang optimal. Target jangka pendek adalah mencegah perluasan area infark dan komplikasi seperti herniasi. Pemantauan ketat GCS, tanda-tanda vital, dan tanda neurologis fokus adalah inti dari luaran ini.
Kode SIKI: I.08021
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan dan meningkatkan perfusi serebral meliputi: 1) Mempertahankan jalan napas dan oksigenasi adekuat (sesuai data pasien menggunakan NRM). 2) Memonitor status neurologis secara ketat dan berkelanjutan (tingkat kesadaran, pupil, kekuatan motorik, refleks). 3) Memonitor dan mengelola keseimbangan cairan serta elektrolit (memperhatikan hasil lab seperti natrium 148 yang tinggi dan ureum 109.1). 4) Memposisikan kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi) untuk meningkatkan aliran balik vena serebral. 5) Menghindari maneuver valsava, batuk berlebihan, dan fleksi/rotasi leher yang ekstrem. 6) Berkolaborasi dalam pemberian terapi medis sesuai indikasi (seperti antihipertensi, neuroprotektor). 7) Meminimalkan stimulasi lingkungan yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Intervensi ini bersifat komprehensif dan terus-menerus untuk memantau respons pasien dan mencegah deteriorasi.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Jalan Napas
Kode SDKI: D.0097
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya usaha napas atau kegagalan mempertahankan jalan napas paten akibat penurunan kesadaran (sopor), refleks menelan/batuk yang terganggu, dan adanya sekret. Ditunjang oleh data kesadaran sopor, RR meningkat (32x/menit), dan temuan radiologis efusi pleura yang dapat membatasi ekspansi paru.
Kode SLKI: L.04031
Deskripsi : Jalan napas tetap paten, ditandai dengan: 1) Suara napas bersih, 2) Tidak ada sianosis, 3) Saturasi oksigen dalam rentang target (≥95%), 4) Tidak ada tanda distress pernapasan. Luaran ini menekankan pada pencegahan komplikasi seperti aspirasi, atelektasis, dan pneumonia. Pemantauan pola napas, suara napas, dan saturasi oksigen menjadi indikator keberhasilan pencegahan.
Kode SIKI: I.04006
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan jalan napas dan mencegah komplikasi pernapasan meliputi: 1) Posisi semi-fowler atau lateral sesuai kondisi untuk mencegah aspirasi. 2) Melakukan penghisapan lendir jalan napas secara rutin dan bila diperlukan. 3) Memonitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan serta saturasi oksigen. 4) Auskultasi suara napas secara berkala untuk mendeteksi adanya ronki atau penurunan suara napas. 5) Melakukan fisioterapi dada (seperti perkusi, vibrasi, dan drainase postural) sesuai indikasi untuk mengatasi sekret dan efusi. 6) Mempertahankan pemberian oksigen sesuai kebutuhan. 7) Memantau refleks batuk dan menelan. Intervensi ini bersifat protektif dan preventif mengingat penurunan kesadaran pasien.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0068
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen yang berhubungan dengan gangguan pertahanan tubuh primer (imobilisasi, penurunan kesadaran), prosedur invasif, dan hasil laboratorium yang mengindikasikan proses infeksi/inflamasi (leukositosis 10.22, neutrofilia 84.2). Didukung juga oleh temuan CT Scan sinusitis dan efusi pleura yang berpotensi sebagai fokus infeksi.
Kode SLKI: L.03125
Deskripsi : Risiko infeksi berkurang, ditandai dengan: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, 2) Tidak ada tanda-tanda infeksi (seperti demam, drainage purulen), 3) Hasil laboratorium leukosit dalam rentang normal. Luaran ini fokus pada pencegahan infeksi nosokomial seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, dan sepsis melalui penerapan kewaspadaan universal dan perawatan luka/intravaskuler yang steril.
Kode SIKI: I.05229
Deskripsi : Intervensi pencegahan dan pengendalian infeksi meliputi: 1) Menerapkan cuci tangan secara ketat sebelum dan setelah kontak dengan pasien. 2) Melakukan perawatan kebersihan diri pasien secara rutin (perawatan mulut, kulit, area genital). 3) Melakukan perawatan area pemasangan alat invasif (seperti kanul IV, kateter urine jika terpasang) dengan teknik steril. 4) Memantau tanda-tanda vital terutama suhu tubuh secara berkala. 5) Meningkatkan mobilisasi bertahap (rentang motion pasif/aktif) untuk mencegah stasis sekret. 6) Melakukan suction dengan teknik aseptik. 7) Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik jika diresepkan. 8) Memantau hasil laboratorium serial (seperti hitung leukosit). Intervensi ini penting mengingat status imunologis pasien yang mungkin tertekan akibat penyakit kronis dan akut.
-
Article No. 24877 | 05 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran saat HD berlangsung ku lemah, coma TD 161/74 N 78 R 23 S 37,1 SpO2 98 GDS 151 Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (-/-) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik sensorik: sulit dievaluasi motorik: lateralisasi (-) refleks fisiologis: +3/+2 // +3/+2 refleks patologis: (-/-// -/-) NIHHS : 32 Lab 03/04 Hemoglobin 9.72 (L) Lekosit 16.00 (H) Trombosit 233 Neutrofil 56.8 Limfosit 31.4 Natrium (Na) 137 Kalium (K) 2.9 (L) Chlorida (Cl) 100 Calsium (Ca2+) 1.1 pH 7.55 Glukosa Darah Sewaktu 171 Ureum 49,2 Kreatinin 6,05 (H) Ct scan 03/04/26 Kesan: 1. Intracerebral hemorrhagic di pons yang extensi ke ventrikel III dan intraventrikuler dextra et sinistra cornu anterior et posterior dengan tanda tanda hydrocephalus obstruktivus 2. Intracerebral hemorrhagic di thalamus sinistra dengan perifokal oedema di sekitarnya. 3. Infark cerebri di lobus temporalis dextra Thoraks 03/04/26 Kesan : 1. Oedema Pulmonum dengan efusi pleura dextra 2. Cardiomegali
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Tingkat Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Stroke Hemoragik dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Otak berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan regulasi hemodinamik.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik, ditandai dengan: 1) Tekanan intrakranial dalam batas normal, 2) Tanda-tanda vital stabil sesuai target pasien, 3) Tidak ada penurunan kesadaran lebih lanjut, 4) Fungsi neurologis tidak memburuk. Untuk mencapai ini, intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan neurologis ketat (GCS, pupil, tanda vital), manajemen posisi kepala elevasi 30 derajat, kolaborasi pemberian terapi untuk mengurangi edema otak, serta mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit terutama selama hemodialisis untuk mencegah fluktuasi tekanan darah yang drastis yang dapat memperburuk perdarahan atau perfusi otak.
Kode SIKI: I.08060
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral. Intervensi ini meliputi: 1) Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis setiap jam atau sesuai protokol (tingkat kesadaran/GCS, reaksi pupil, kekuatan motorik, refleks patologis). 2) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajat dengan kepala dalam posisi netral untuk memfasilitasi drainase vena jugularis dan menurunkan tekanan intrakranial. 3) Meminimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan TIK (misalnya, menghindari suction yang tidak perlu, menjaga lingkungan tenang). 4) Berkolaborasi dalam pemberian terapi osmotik (seperti manitol) sesuai resep. 5) Memonitor keseimbangan cairan intake dan output secara ketat, terutama terkait dengan proses hemodialisis. 6) Memantau dan mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang ditargetkan (misalnya, MAP > 90 mmHg untuk menjaga tekanan perfusi serebral, namun tidak terlalu tinggi yang dapat memperluas perdarahan). 7) Melakukan perawatan kulit, mobilisasi, dan range of motion exercise dengan hati-hati untuk mencegah komplikasi imobilitas tanpa menyebabkan peningkatan TIK. 8) Berkolaborasi dengan tim medis untuk memantau hasil pemeriksaan laboratorium (seperti elektrolit, ureum-kreatinin) dan menyesuaikan terapi hemodialisis.
Kondisi: Penurunan Tingkat Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Stroke Hemoragik dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0026
Deskripsi Singkat: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi refleks batuk dan menelan akibat penurunan kesadaran.
Kode SLKI: L.04003
Deskripsi : Jalan napas tetap paten dan bersih, ditandai dengan: 1) Suara napas bersih, 2) Tidak ada suara sekret di jalan napas, 3) Nilai saturasi oksigen (SpO2) dalam batas normal, 4) Gas darah arteri dalam batas normal. Intervensi untuk mencapainya termasuk pemantauan bunyi napas dan status oksigenasi secara berkala, melakukan suction jalan napas atas sesuai indikasi, mempertahankan posisi yang mencegah aspirasi (misalnya, lateral atau semi-prone jika memungkinkan), serta memberikan oksigenasi yang adekuat. Perlu kewaspadaan tinggi terhadap risiko aspirasi dan pneumonia.
Kode SIKI: I.04006
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi meliputi: 1) Menilai bunyi napas, frekuensi, irama, dan usaha napas secara teratur. 2) Memonitor saturasi oksigen secara terus menerus. 3) Melakukan penghisapan lendir (suction) dari orofaring/nasofaring dengan teknik steril dan hati-hati sesuai kebutuhan, berdasarkan adanya suara sekret atau penurunan SpO2. 4) Memposisikan pasien dalam posisi lateral atau semi-prone jika kondisi hemodinamik stabil untuk memanfaatkan gravitasi dalam menjaga jalan napas dan drainase sekret. 5) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 >95%. 6) Melakukan fisioterapi dada pasif (seperti perkusi, vibrasi, dan rotasi posisi) untuk membantu mobilisasi sekret. 7) Berkolaborasi untuk persiapan intubasi endotrakeal jika terjadi kegagalan pernapasan atau perlindungan jalan napas yang tidak adekuat.
Kondisi: Penurunan Tingkat Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Stroke Hemoragik dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0160
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan regulasi hormonal yang terganggu akibat stres fisiologis berat (stroke, infeksi) dan gangguan metabolik.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Kadar glukosa darah stabil, ditandai dengan: 1) Kadar glukosa darah dalam rentang target yang ditetapkan, 2) Tidak ada tanda dan gejala hipoglikemia atau hiperglikemia berat. Intervensi mencakup pemantauan glukosa darah berkala (setiap 1-6 jam), pemberian insulin sesuai protokol dengan dosis yang tepat, serta memastikan nutrisi parenteral yang diberikan sesuai kebutuhan kalori dan dikontrol dengan ketat.
Kode SIKI: I.15029
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia. Intervensi ini meliputi: 1) Memantau kadar glukosa darah kapiler secara rutin (misalnya, setiap 4-6 jam atau lebih sering sesuai kondisi). 2) Mengadministrasikan insulin intravena atau subkutan sesuai resep dan protokol, dengan mempertimbangkan profil hemodialisis pasien. 3) Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia (seperti diaforesis, takikardia, penurunan kesadaran lebih lanjut) dan hiperglikemia (polidipsi, poliuria, ketoasidosis). 4) Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menghitung kebutuhan kalori dan komposisi nutrisi enteral/parenteral. 5) Mendokumentasikan respons terapi dan menyesuaikan pemantauan berdasarkan hasil. 6) Mempertimbangkan interaksi antara solusi dialisat (yang mengandung glukosa) dengan status gula darah pasien selama hemodialisis.
Kondisi: Penurunan Tingkat Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Stroke Hemoragik dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0180
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif (akses hemodialisis, mungkin kateter), penurunan kesadaran, dan status imunologis yang berisiko (ditandai leukositosis 16.00).
Kode SLKI: L.11001
Deskripsi : Infeksi tidak terjadi, ditandai dengan: 1) Tanda-tanda vital dalam batas normal, 2) Tidak ada tanda lokal infeksi di area akses hemodialisis atau luka, 3) Jumlah leukosit dalam batas normal. Intervensi pencegahan infeksi sangat penting, termasuk perawatan akses vaskular hemodialisis dengan teknik aseptik ketat, melakukan perawatan kebersihan diri pasien secara menyeluruh, mempertahankan teknik steril dalam semua prosedur invasif, serta memantau tanda-tanda sistemik dan lokal infeksi.
Kode SIKI: I.11017
Deskripsi : Manajemen Akses Vaskular. Intervensi ini khususnya untuk akses hemodialisis (baik fistula, graft, atau kateter), meliputi: 1) Melakukan assessment akses vaskular setiap shift terhadap adanya bruit, thrill, kemerahan, nyeri, bengkak, atau drainase. 2) Melakukan perawatan dressing pada area akses (terutama kateter) dengan teknik aseptik ketat. 3) Menggunakan teknik steril saat menghubungkan dan memutuskan dari mesin hemodialisis. 4) Memantau tanda-tanda infeksi sistemik seperti demam, peningkatan leukosit, dan menggigil. 5) Mengajarkan (jika mungkin) atau menginformasikan kepada keluarga tentang tanda-tanda infeksi akses yang perlu dilaporkan. 6) Melakukan rotasi tempat penusukan untuk akses fistula arteriovenosa (AVF) atau graft (AVG). 7) Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik profilaksis atau terapi jika diperlukan.
-
Article No. 24878 | 05 Apr 2026
Klinis : NYERI
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain).
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengurangi atau meringankan rasa sakit atau ketidaknyamanan. Intervensi keperawatan ini mencakup serangkaian tindakan holistik yang bertujuan untuk mengelola dan mengurangi pengalaman nyeri pasien. Fokus utamanya adalah pada penilaian yang komprehensif dan berkelanjutan, menggunakan skala yang valid untuk mengukur intensitas, karakter, lokasi, durasi, dan faktor pemicu atau pereda nyeri. Perawat berkolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk menyusun rencana manajemen nyeri yang individual, yang dapat mencakup pendekatan farmakologis dan non-farmakologis. Tindakan farmakologis meliputi pemberian analgesik sesuai resep dengan prinsip benar (right) dan pemantauan efek samping. Sementara itu, intervensi non-farmakologis sangat luas, seperti terapi distraksi (misalnya, mendengarkan musik, menonton TV), relaksasi (napas dalam, guided imagery), terapi kognitif-perilaku, serta modifikasi lingkungan untuk kenyamanan (reposisi, penataan bantal, kompres hangat/dingin). Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang sifat nyeri, penggunaan skala nyeri, dan teknik manajemen mandiri merupakan komponen krusial. Perawat juga berperan sebagai advokat pasien, memastikan nyeri mendapat perhatian yang memadai dari tim kesehatan dan respons terhadap terapi dievaluasi secara berkala untuk mencapai tingkat kenyamanan yang diharapkan pasien.
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Tingkat Kontrol Nyeri: Tingkat nyeri yang dilaporkan atau diperlihatkan dapat dikendalikan. Kriteria hasil ini mengukur keberhasilan intervensi dalam mengelola nyeri pasien. Hasil yang diharapkan adalah penurunan skala intensitas nyeri yang dilaporkan pasien (misalnya, dari skala 7 menjadi 3 pada skala 0-10). Pasien mampu mendemonstrasikan teknik non-farmakologis yang dipelajari untuk mengatasi nyeri dan melaporkan peningkatan periode istirahat serta tidur tanpa gangguan nyeri. Tanda-tanda nonverbal yang menunjukkan nyeri (seperti wajah meringis, postur tubuh melindungi, gelisah, tangisan) berkurang atau hilang. Pasien dan keluarga dapat menjelaskan rencana penanganan nyeri dan indikasi untuk mencari bantuan. Fungsi fisik dan partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari meningkat seiring dengan berkurangnya nyeri. Kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri juga menjadi indikator penting. Evaluasi dilakukan secara terus-menerus untuk memastikan bahwa nyeri terkendali pada tingkat yang dapat diterima oleh pasien, sehingga meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan.
-
Article No. 24879 | 05 Apr 2026
Klinis : Ny. M, seorang wanita berusia 27 tahun dengan status obstetri G3P1A1H1, datang ke rumah sakit pada 9 Agustus 2022, dengan keluhan mual dan muntah lebih dari 10 kali per hari, sakit tenggorokan, nyeri epigastrium, muntah darah, hilangnya nafsu makan, dan lemas. Tanda-tanda vitalnya adalah tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 120 kali per menit, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, dan suhu 36,5°C. Pemeriksaan fisik dari kepala hingga kaki dilakukan. Pasien melaporkan bahwa gejalanya mulai muncul pada 20 Juli 2022, dan ia sekitar dua bulan hamil. Selama dirawat di rumah sakit, pasien menerima perawatan termasuk infus intravena Ringer Laktat, Esola, ondansetron, infus parasetamol, dan seftriakson. Setelah beberapa hari perawatan, mualnya berkurang, muntah berhenti, dan kondisi umum membaik. Ia mampu makan dalam porsi kecil tetapi sering dan akhirnya diperbolehkan untuk pulang ke rumah. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis atau tanda bahaya kehamilan lainnya.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0205
Deskripsi Singkat: Risiko Defisit Volume Cairan
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Keseimbangan Cairan
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Pemantauan Keseimbangan Cairan
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0205
Deskripsi Singkat: Risiko Defisit Volume Cairan adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Keseimbangan Cairan adalah kondisi dimana individu mempertahankan keseimbangan cairan dengan tanda-tanda: membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler kurang dari 3 detik, produksi urin adekuat, tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal, serta tidak ada rasa haus yang berlebihan. Pada kasus Ny. M, tujuan keperawatan adalah mencapai dan mempertahankan SLKI ini setelah intervensi, ditandai dengan berhentinya muntah, tekanan darah dan nadi kembali normal (TD >100/60 mmHg, nadi <100x/menit), turgor kulit baik, dan produksi urin yang adekuat (>30 ml/jam).
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Pemantauan Keseimbangan Cairan adalah tindakan mengobservasi dan mengukur asupan serta haluaran cairan untuk menentukan status keseimbangan cairan. Pada Ny. M, intervensi ini meliputi: 1) Memantau tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, RR) secara ketat, terutama mengobservasi tanda hipovolemia seperti takikardia (nadi 120x/menit) dan hipotensi (TD 100/70 mmHg). 2) Mengukur asupan dan haluaran cairan (balance cairan) secara akurat, termasuk cairan infus (RL, Esola) dan oral, serta output urin. 3) Mengobservasi tanda klinis dehidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa, dan rasa haus. 4) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (seperti hematokrit, elektrolit) yang dapat mengindikasikan hemokonsentrasi dan ketidakseimbangan elektrolit akibat muntah hebat. 5) Kolaborasi pemberian terapi cairan intravena sesuai program dokter untuk mengoreksi defisit volume dan menjaga keseimbangan elektrolit.
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0103
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SLKI: 1301
Deskripsi : Status Nutrisi
Kode SIKI: 4208
Deskripsi : Manajemen Mual Muntah
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0103
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
Kode SLKI: 1301
Deskripsi : Status Nutrisi adalah kondisi dimana individu menunjukkan kecukupan nutrisi dengan tanda-tanda: berat badan dalam rentang normal, asupan makanan dan cairan adekuat sesuai kebutuhan, nilai laboratorium nutrisi dalam batas normal, dan tidak ada laporan mual/muntah. Target untuk Ny. M adalah mencapai SLKI ini, ditandai dengan hilangnya mual muntah, nafsu makan kembali, mampu mengonsumsi makanan dalam porsi kecil tapi sering sesuai toleransi, dan tidak terjadi penurunan berat badan yang signifikan selama kehamilan.
Kode SIKI: 4208
Deskripsi : Manajemen Mual Muntah adalah tindakan untuk mencegah dan mengurangi mual dan muntah. Pada Ny. M, intervensi ini mencakup: 1) Memberikan edukasi tentang pola makan kecil tapi sering, menghindari makanan berlemak dan berbumbu kuat, serta mengonsumsi makanan kering (seperti biskuit) di pagi hari. 2) Kolaborasi pemberian obat antiemetik (seperti ondansetron yang telah diterima pasien) sesuai program dokter untuk mengontrol refleks muntah. 3) Menciptakan lingkungan yang nyaman, bebas dari bau yang memicu mual (bau obat, makanan). 4) Teknik non-farmakologi seperti relaksasi napas dalam saat merasa mual. 5) Memantau frekuensi dan karakteristik muntah (termasuk adanya darah seperti yang dilaporkan) sebagai evaluasi efektivitas intervensi dan identifikasi komplikasi. 6) Menganjurkan posisi yang nyaman setelah makan, tidak langsung berbaring. 7) Memantau asupan nutrisi dan berat badan secara berkala untuk menilai kecukupan nutrisi.
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0712
Deskripsi Singkat: Ansietas
Kode SLKI: 2601
Deskripsi : Kontrol Ansietas
Kode SIKI: 4510
Deskripsi : Pengurangan Ansietas
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0712
Deskripsi Singkat: Ansietas adalah perasaan gelisah, ketegangan, atau kegelisahan yang tidak jelas sumbernya sebagai respons terhadap ancaman yang tidak spesifik.
Kode SLKI: 2601
Deskripsi : Kontrol Ansietas adalah kondisi dimana individu dapat menunjukkan kemampuan dalam mengelola perasaan cemas dengan tanda-tanda: mampu mengidentifikasi penyebab ansietas, menunjukkan teknik relaksasi untuk mengurangi ansietas, tanda-tanda vital dalam rentang normal, dan laporan perasaan cemas berkurang. Pada Ny. M, kondisi sakit yang berkepanjangan sejak 20 Juli, muntah darah, dan rawat inap dapat memicu kecemasan akan kondisi diri dan janin. Tujuannya adalah pasien dapat mengungkapkan perasaannya, memahami penyebab dan penanganan kondisinya, serta menunjukkan tanda-tanda relaksasi.
Kode SIKI: 4510
Deskripsi : Pengurangan Ansietas adalah tindakan untuk mengurangi perasaan gelisah, kekhawatiran, ketakutan, atau ancaman yang dialami oleh individu. Intervensi untuk Ny. M meliputi: 1) Membangun hubungan saling percaya, mendengarkan keluhan dan kekhawatiran pasien dengan empati. 2) Memberikan informasi yang jelas tentang hiperemesis gravidarum, penyebab, perjalanan penyakit, dan rencana perawatan. Edukasi bahwa kondisi ini dapat dikelola dan membaik dengan terapi. 3) Melibatkan pasien dalam perencanaan perawatan untuk meningkatkan rasa kontrol. 4) Mengajarkan teknik relaksasi sederhana seperti napas dalam. 5) Memantau tingkat ansietas dan respons fisiologis (seperti takikardia) yang dapat diperberat oleh ansietas. 6) Memberikan dukungan emosional dan meyakinkan bahwa perawatan yang diberikan bertujuan untuk kesembuhan dirinya dan keselamatan janin.