Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23027 | 26 Nov 2025
Klinis : Ny.O mengatakan tidur terganggu, dikarenakan keringat dimalam hari yang membuat Ny.O tidak nyaman, selain itu sesak yang terkadang muncul tiba-tiba membuat Ny.O sering terbangun.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Gangguan Tidur yang Tidak Ditentukan
Kode ICD-10: G47.9
Deskripsi Singkat : Kondisi ini menggambarkan gangguan tidur yang dialami Ny.O, yang terutama ditandai dengan insomnia dan kesulitan mempertahankan tidur. Gejala utamanya adalah tidur yang terganggu akibat keringat malam (night sweats) yang menyebabkan ketidaknyamanan, serta episode sesak napas yang muncul tiba-tiba dan menyebabkan sering terbangun. Keringat malam dan sesak napas paroksismal (mendadak) ini merupakan faktor pencetus langsung dari gangguan dalam memulai dan mempertahankan tidur. Kode ICD-10 G47.9 mengacu pada "Gangguan Tidur, Tidak Ditentukan" dalam bab "Penyakit pada Sistem Saraf". Kode ini digunakan ketika gejala gangguan tidur jelas dan menyebabkan distress (seperti dilaporkan pasien), tetapi penyebab pastinya belum ditentukan atau diklasifikasikan di bawah kode yang lebih spesifik. Dalam konteks ini, kode ini menangkap esensi keluhan utama pasien, yaitu insomnia yang disebabkan oleh gejala somatik (keringat malam dan sesak). Penting untuk dicatat bahwa keringat malam dan sesak napas itu sendiri adalah gejala yang memerlukan investigasi lebih lanjut untuk menyingkirkan penyebab medis lain seperti gangguan hormonal, jantung, paru-paru, atau kecemasan, yang mungkin memerlukan kode diagnosis tambahan atau alternatif.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23028 | 26 Nov 2025
Klinis : Ny.O mengatakan tidur terganggu, dikarenakan keringat dimalam hari yang membuat Ny.O tidak nyaman, selain itu sesak yang terkadang muncul tiba-tiba membuat Ny.O sering terbangun.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Gangguan Pola Tidur didefinisikan sebagai gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan dan mengganggu fungsi kehidupan yang diinginkan. Pada kasus Ny.O, gangguan ini dimanifestasikan dengan kesulitan tidur yang disebabkan oleh ketidaknyamanan akibat keringat malam dan episode sesak napas yang tiba-tiba yang menyebabkan sering terbangun. Kondisi ini bukan hanya tentang kurang tidur, tetapi tentang siklus tidur yang terfragmentasi dan tidak restoratif, yang dapat berdampak signifikan pada pemulihan kesehatan, fungsi kognitif, dan kesejahteraan emosional pasien. Keringat malam dan sesak napas merupakan gejala yang mengindikasikan beban fisiologis yang berat, mungkin terkait dengan kondisi medis yang mendasarinya, yang semakin memperparah gangguan pola tidur. Tidur yang terganggu akan menghambat proses penyembuhan, meningkatkan sensitivitas terhadap nyeri, dan menurunkan toleransi terhadap stres, sehingga penanganannya menjadi prioritas dalam asuhan keperawatan.
Kode SLKI: 1400
Deskripsi : SLKI 1400 berfokus pada Manajemen Tidur. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas tidur pasien. Intervensi ini melibatkan serangkaian tindakan yang komprehensif dan terindividualisasi. Pertama, perawat akan melakukan kolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk menciptakan lingkungan tidur yang optimal, yang mencakup pengaturan suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan. Mengingat keluhan keringat malam, manajemen lingkungan menjadi sangat krusial, misalnya dengan menyediakan pakaian dan seprai yang menyerap keringat serta mudah diganti. Kedua, perawat akan menerapkan intervensi non-farmakologis seperti teknik relaksasi (contohnya: latihan napas dalam, relaksasi otot progresif, atau guided imagery) sebelum tidur untuk mengurangi kecemasan yang mungkin memicu atau diperburuk oleh sensasi sesak. Teknik relaksasi ini juga dapat membantu pasien kembali tidur setelah terbangun. Ketiga, perawat akan menetapkan ritual sebelum tidur (sleep hygiene) yang konsisten, seperti jadwal tidur-bangun yang teratur, menghindari kafein di sore hari, serta membatasi aktivitas yang merangsang sebelum tidur. Keempat, dalam konteks sesak napas yang tiba-tiba, perawat akan memastikan posisi tidur yang memudahkan pernapasan (misalnya, posisi semi-Fowler) dan memastikan akses oksigen atau obat-obatan pereda sesak sesuai instruksi medis tersedia di dekat tempat tidur. Seluruh intervensi ini didokumentasikan dan dievaluasi efektivitasnya dalam meningkatkan durasi dan kualitas tidur pasien.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : SIKI 4410 adalah Intervensi Manajemen Energi. Meskipun fokus utamanya adalah pada konservasi energi untuk mencegah kelelahan, intervensi ini sangat relevan dan saling terkait dengan gangguan pola tidur yang dialami Ny.O. Tidur yang terganggu menyebabkan kelelahan ekstrem di siang hari, yang pada gilirannya dapat memperburuk persepsi terhadap gejala seperti sesak napas dan mengurangi kemampuan koping. Oleh karena itu, tujuan SIKI ini adalah untuk membantu pasien dalam mengatur penggunaan energinya secara optimal sepanjang hari sehingga memiliki cadangan energi yang cukup untuk aktivitas penting, termasuk tidur yang berkualitas. Implementasinya dimulai dengan pengkajian pola aktivitas dan istirahat pasien. Perawat akan membantu Ny.O mengidentifikasi aktivitas mana yang paling melelahkan dan bersama-sama menyusun jadwal aktivitas yang diselingi dengan periode istirahat yang cukup. Teknik penghematan energi akan diajarkan, seperti duduk saat melakukan aktivitas (misalnya mandi atau berpakaian), memecah tugas besar menjadi langkah-langkah kecil, serta menggunakan peralatan bantu jika diperlukan. Perawat juga akan mendorong nutrisi yang adekuat dan hidrasi yang baik untuk mendukung tingkat energi. Dalam kaitannya dengan tidur, intervensi ini memastikan bahwa pasien tidak sampai kelelahan yang berlebihan di siang hari karena justru dapat mengganggu tidur malam (kelelahan paradoks). Dengan mengelola energi secara efektif, tubuh pasien lebih siap untuk memasuki keadaan relaksasi yang diperlukan untuk memulai dan mempertahankan tidur. Selain itu, konservasi energi membantu mengurangi beban kerja sistem pernapasan dan kardiovaskular, yang dapat mengurangi frekuensi episode sesak napas di malam hari. Dengan demikian, SIKI 4410 dan SLKI 1400 saling melengkapi dalam menciptakan siklus yang positif: manajemen energi yang baik mendukung tidur yang lebih baik, dan tidur yang berkualitas memulihkan energi untuk hari berikutnya.
-
Article No. 23029 | 26 Nov 2025
Klinis : Stroke dengan Luka Dekubitus dengan riwayat stroke non-hemoragik mengalami kelemahan pada sisi kanan tubuh dan kesulitan bergerak. Pasien mengeluh nyeri perih pada bokong, nafsu makan berkurang, dan aktivitas sehari-hari sangat tergantung pada caregiver. Pada pemeriksaan tampak luka dekubitus dengan diameter 3 cm di bokong. Hemoglobin 10 g/dL dan albumin 2,8 g/dL.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Stroke Iskemik dengan Luka Dekubitus dan Malnutrisi
Kode ICD-10: I63.9, L89.313, E46
Deskripsi Singkat : Pasien mengalami kondisi kompleks yang diawali dengan Stroke Non-Hemoragik (Iskemik) yang tidak ditentukan (I63.9), menyebabkan kelemahan sisi kanan tubuh (hemiparese) dan ketergantungan penuh pada caregiver. Imobilisasi dan tekanan berkepanjangan kemudian memicu timbulnya Luka Dekubitus (L89.313) stadium III di daerah bokong (tonjolan tuberositas iskia) dengan diameter 3 cm, yang menyebabkan keluhan nyeri perih. Kondisi ini diperberat oleh Malnutrisi Protein-Energi (E46) yang ditandai dengan kadar hemoglobin (10 g/dL) dan albumin (2,8 g/dL) yang rendah, serta nafsu makan yang berkurang. Malnutrisi memperlambat penyembuhan luka dekubitus dan meningkatkan risiko komplikasi lebih lanjut. Kode I63.9 menggambarkan diagnosis utama yaitu stroke iskemik akut yang menyebabkan defisit neurologis. Kode L89.313 secara spesifik mengidentifikasi ulkus dekubitus yang terletak di bokong kanan. Sementara kode E46 mendokumentasikan keadaan malnutrisi yang merupakan faktor komorbid signifikan yang mempengaruhi prognosis pemulihan luka dan kondisi keseluruhan pasien. Ketiga kondisi ini saling berkaitan dan membutuhkan penanganan komprehensif.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23030 | 26 Nov 2025
Klinis : Stroke dengan Luka Dekubitus dengan riwayat stroke non-hemoragik mengalami kelemahan pada sisi kanan tubuh dan kesulitan bergerak. Pasien mengeluh nyeri perih pada bokong, nafsu makan berkurang, dan aktivitas sehari-hari sangat tergantung pada caregiver. Pada pemeriksaan tampak luka dekubitus dengan diameter 3 cm di bokong. Hemoglobin 10 g/dL dan albumin 2,8 g/dL.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0027
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi agen patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 4026
Deskripsi : SLKI 4026: Pencegahan Infeksi. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk meminimalkan risiko pasien terkena infeksi. Pada pasien dengan luka dekubitus, kulit yang merupakan pertahanan pertama tubuh telah rusak, menciptakan pintu masuk bagi mikroorganisme. Tindakan keperawatan yang termasuk dalam SLKI ini meliputi: 1) Melakukan perawatan luka dekubitus secara aseptik dan teratur sesuai dengan protokol standar (misalnya, membersihkan luka dengan larutan antiseptik yang sesuai, membuang jaringan nekrotik (debridement), dan memilih balutan yang tepat untuk menciptakan lingkungan lembab yang optimal untuk penyembuhan dan sekaligus menjadi barrier terhadap kuman). 2) Mempertahankan kebersihan personal pasien secara menyeluruh, termasuk mandi dan perawatan area sekitar luka untuk mengurangi beban mikroorganisme. 3) Memantau tanda-tanda vital secara berkala, terutama suhu tubuh, sebagai deteksi dini adanya infeksi sistemik. 4) Memantau karakteristik luka (seperti warna, bau, konsistensi eksudat, adanya kemerahan, bengkak, atau nyeri yang meningkat) yang dapat mengindikasikan infeksi lokal. 5) Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi seperti mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien atau luka. 6) Mengajarkan kepada pasien dan caregiver tentang tanda-tanda infeksi yang perlu diwaspadai dan dilaporkan. Tujuan utama dari SLKI ini adalah untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka dekubitus yang dapat memperparah kondisi pasien, memperlambat proses penyembuhan, dan berpotensi menyebabkan komplikasi serius seperti sepsis.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : SIKI 4410: Perawatan Luka. Ini adalah tindakan langsung yang dilakukan perawat untuk merawat luka dekubitus pasien. Tindakan ini sangat spesifik dan teknis. Langkah-langkahnya meliputi: 1) Menyiapkan semua peralatan steril yang dibutuhkan (seperti kassa, pinset, gunting, larutan NaCl 0,9% atau antiseptik yang ditentukan, dan balutan modern seperti hidrogel atau foam dressing). 2) Membuka balutan lama dengan hati-hati dan mengamati luka. 3) Membersihkan luka secara lembut dari tengah ke tepi dengan larutan pembersih untuk menghilangkan debris dan eksudat tanpa merusak jaringan granulasi yang baru terbentuk. 4) Melakukan debridement jika terdapat jaringan nekrotik (slough atau eschar) dengan teknik yang tepat (autolitik, mekanik, atau enzimatik) sesuai kebijakan institusi dan kompetensi perawat. 5) Mengeringkan area sekitar luka (bukan pada luka itu sendiri) untuk mencegah maserasi. 6) Memasang balutan baru yang sesuai dengan kondisi luka (misalnya, balutan yang dapat menyerap eksudat berlebih atau menjaga kelembaban pada luka kering). 7) Mendokumentasikan dengan tepat karakteristik luka (ukuran, kedalaman, warna jaringan, jumlah dan jenis eksudat, serta bau) sebelum dan sesudah perawatan. SIKI ini merupakan implementasi langsung dari rencana yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan dan merupakan kunci dalam mencegah infeksi serta mempromosikan penyembuhan luka dekubitus.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: 2090
Deskripsi : SLKI 2090: Manajemen Nyeri. Intervensi ini bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit yang dialami pasien, yang dalam kasus ini berasal dari luka dekubitus. Nyeri pada luka dekubitus dapat bersifat terus-menerus dan diperburuk oleh tekanan atau perawatan luka. Tindakan keperawatan dalam SLKI ini meliputi: 1) Melakukan penilaian nyeri yang komprehensif menggunakan skala nyeri yang valid (misalnya, Numeric Rating Scale/NRS atau Wong-Baker Faces Scale) untuk menentukan karakteristik, lokasi, durasi, dan intensitas nyeri. 2) Mengajarkan dan mendorong teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti teknik relaksasi napas dalam, distraksi (misalnya dengan mendengarkan musik atau mengobrol), serta reposisi tubuh yang nyaman. 3) Melakukan reposisi dan perubahan posisi pasien secara teratur (minimal setiap 2 jam) dengan teknik yang benar (menggunakan selimut gulung atau bantal untuk menopang) untuk mengurangi tekanan langsung pada area luka dekubitus. 4) Mengkolaborasikan pemberian analgesik sesuai resep dokter (baik topikal pada luka atau sistemik) dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. 5) Memberikan pendidikan kepada pasien dan caregiver tentang pentingnya melaporkan nyeri dan tidak menahannya, serta cara-cara yang dapat dilakukan untuk mengelola nyeri di rumah. 6) Meminimalkan ketidaknyamanan selama prosedur perawatan luka dengan pendekatan yang lembut dan komunikasi yang menenangkan. Tujuan SLKI ini adalah untuk meningkatkan kenyamanan pasien, meningkatkan partisipasi dalam aktivitas perawatan diri, dan meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan selama proses penyembuhan.
Kode SIKI: 3410
Deskripsi : SIKI 3410: Manajemen Analgesik. Ini adalah tindakan spesifik dalam pemberian obat pereda nyeri. Tindakannya meliputi: 1) Memverifikasi order analgesik dari dokter (jenis obat, dosis, rute, dan waktu pemberian). 2) Memeriksa riwayat alergi pasien. 3) Menyiapkan obat dengan dosis yang tepat dengan teknik aseptik. 4) Memberikan obat kepada pasien melalui rute yang ditentukan (misalnya oral atau topikal pada luka jika diresepkan) dengan benar. 5) Mengevaluasi dan mendokumentasikan respons pasien terhadap analgesik yang diberikan, termasuk penurunan skala nyeri dan adanya efek samping seperti mual atau mengantuk. 6) Melaporkan jika obat tidak efektif dalam mengendalikan nyeri. SIKI ini merupakan komponen krusial dari manajemen nyeri secara keseluruhan dan harus dilaksanakan berdasarkan penilaian nyeri yang akurat.
<Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: 0007
Deskripsi Singkat: Keterbatasan dalam pergerakan fisik secara mandiri dan tujuan.
Kode SLKI: 2012
Deskripsi : SLKI 2012: Manajemen Mobilitas. Intervensi ini dirancang untuk mengoptimalkan kemampuan bergerak pasien dan mencegah komplikasi imobilisasi seperti dekubitus yang lebih parah atau kontraktur sendi. Mengingat pasien memiliki kelemahan sisi kanan tubuh dan kesulitan bergerak, SLKI ini menjadi sangat sentral. Tindakan keperawatannya meliputi: 1) Melakukan rentang gerak (Range of Motion/ROM) pasif atau aktif pada ekstremitas yang lemah dan yang sehat untuk mempertahankan fungsi sendi dan kekuatan otot. 2) Membantu dan mendukung pasien dalam perubahan posisi di tempat tidur secara teratur dan terjadwal (misalnya setiap 2 jam) menggunakan teknik yang aman untuk mencegah gesekan dan tekanan. 3) Melatih dan membantu pasien dalam transfer dari tempat tidur ke kursi roda atau alat bantu lainnya dengan menggunakan teknik yang benar dan alat bantu jika diperlukan (seperti sabuk transfer). 4) Mengkonsultasikan pasien kepada fisioterapis untuk program latihan yang lebih terstruktur. 5) Menggunakan bantal, bantalan tumit, atau kasur khusus (misalnya kasur udara) untuk mendistribusikan tekanan secara merata dan melindungi tonjolan tulang dari tekanan berlebih. 6) Memodifikasi lingkungan untuk memudahkan mobilitas dan mencegah jatuh. Tujuan jangka panjangnya adalah mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi otot, mencegah komplikasi imobilisasi, dan mendorong kemandirian sebanyak mungkin.
Kode SIKI: 3210
Deskripsi : SIKI 3210: Bantuan dengan Latihan Rentang Gerak. Ini adalah implementasi langsung dari komponen SLKI Manajemen Mobilitas. Tindakan spesifiknya adalah: 1) Menjelaskan prosedur kepada pasien. 2) Menempatkan pasien pada posisi yang nyaman dan supinasi. 3) Secara sistematis memobilisasi setiap sendi (bahu, siku, pergelangan tangan, pinggul, lutut, pergelangan kaki) melalui seluruh rentang geraknya yang normal. 4) Melakukan gerakan untuk setiap sendi secara perlahan, lembut, dan halus, tanpa memaksa hingga menimbulkan nyeri. 5) Mengulangi setiap gerakan sebanyak 5-10 kali. 6) Mengobservasi respons pasien selama prosedur. SIKI ini sangat vital untuk mencegah kekakuan sendi (kontraktur) dan atrofi otot pada sisi tubuh yang mengalami kelemahan akibat stroke.
-
Article No. 23031 | 26 Nov 2025
Klinis : Ds : Pasien datang diantar keluarga dengan penurunan kesadaran sejak jam 09.00 WIB setelah kejang 5 kali dengan durasi 2 menit. Pasien tidak sadarkan diri, pasien tidak membuka mata spontan, hanya bangun dengan rangsang nyeri, muntah (+). Do: - Kes Coma - GCS E1 M1 VEtt - Score NIHSS (sulit dinilai) - TD 98/73 mmHg - HR 106x/menit - S 36,1°C - RR 22x/mnt - Spo2 100% on Venti - Pasien terpasang ETT dengan Ventilator mode VC – SIMV Peep 5, PS 10 FiO2 50%. - 12 Saraf kranial : Nervus. III, IV, VI : bulat midriasis, diameter 7 mm/ 7 mm, reaksi cahaya -/- - Kekuatan Otot : Taka 0 Taki 0 K. Kanan 0 K. Kiri 0 - Nilai MRS : 5 (Disabilitas Berat) : pasien memerlukan perawatan sepanjang waktu dan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. - Hasil CT Scan kepala polos: Perdarahan intraventricular (IVH) yang mengisi ventrikel lateral bilateral, ventrikel 3 danventrikel 4. Gliosis pada kortikal subkortikal lobus frontalis kanan (post ICH) Edema Cerebri
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran dan Disfungsi Neurologis Akut
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
Kode SLKI: L.03106
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik, ditandai dengan: 1) Tekanan darah dalam rentang yang ditetapkan, 2) Tekanan intrakranial dalam rentang normal, 3) Tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial, 4) Status neurologis stabil atau membaik, 5) Keseimbangan cairan dan elektrolit adekuat.
Kode SIKI: I.08031
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mendukung perfusi otak meliputi: 1) Memonitor status neurologis secara ketat dan berkelanjutan (GCS, pupil, tanda-tanda vital). 2) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat dengan kepala dalam posisi netral untuk memfasilitasi drainase vena. 3) Memonitor dan mempertahankan tekanan darah sistemik dalam parameter yang ditentukan untuk menjamin tekanan perfusi otak yang adekuat. 4) Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit. 5) Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan dan pantau saturasi oksigen. 6) Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (seperti osmotik diuretik). 7) Minimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (suara bising, prosedur yang tidak perlu). 8) Lakukan higiene oral dan perawatan ETT dengan teknik steril. 9) Kaji fungsi pernapasan dan setting ventilator secara berkala.
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas dan Ventilasi Spontan
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Ketidakefektifan Pola Napas
Kode SLKI: L.03005
Deskripsi : Pola napas menjadi efektif, ditandai dengan: 1) Frekuensi napas dalam rentang normal, 2) Irama napas teratur, 3) Penggunaan otot bantu napas tidak ada, 4) Bunyi napas bersih, 5) Gas darah arteri dalam rentang normal, 6) Saturasi oksigen dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.09012
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mempertahankan pola napas yang efektif meliputi: 1) Memonitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan. 2) Auskultasi bunyi napas setiap 2-4 jam atau sesuai kebutuhan. 3) Memonitor nilai analisa gas darah dan saturasi oksigen. 4) Mempertahankan jalan napas paten (suction sekresi sesuai indikasi dengan teknik steril). 5) Mempertahankan posisi semi fowler atau fowler untuk memudahkan ekspansi paru. 6) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen dan manajemen ventilator. 7) Lakukan perawatan ETT dan ventilator untuk mencegah infeksi. 8) Lakukan fisioterapi dada jika memungkinkan. 9) Kaji kebutuhan akan bronkodilator atau obat lain sesuai kolaborasi.
Kondisi: Disabilitas Berat dan Kelemahan Otot Total
Kode SDKI: D.0093
Deskripsi Singkat: Risiko Sindrom Disuse
Kode SLKI: L.09226
Deskripsi : Sindrom disuse dapat dicegah, ditandai dengan: 1) Kekuatan otot terjaga, 2) Rentang gerak sendi dalam rentang fungsional, 3) Tidak terjadi kontraktur, 4) Status kulit utuh tanpa kemerahan atau ulkus dekubitus.
Kode SIKI: I.05214
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mencegah sindrom disuse meliputi: 1) Lakukan latihan rentang gerak (Range of Motion/ROM) pasif pada semua ekstremitas secara teratur. 2) Ubah posisi pasien setiap 2 jam (telentang, miring kanan, miring kiri) dengan teknik yang benar. 3) Gunakan bantal atau alat bantu untuk mempertahankan posisi anatomi dan mencegah kontraktur. 4) Lakukan perawatan kulit secara ketat, periksa area yang tertekan (tumit, sakrum, scapula) setiap kali reposisi. 5) Gunakan matras anti dekubitus untuk mengurangi tekanan. 6) Pertahankan kebersihan dan kekeringan kulit dari keringat, urine, atau feses. 7) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program mobilisasi dini jika kondisi memungkinkan. 8) Berikan nutrisi yang adekuat untuk mendukung integritas kulit dan jaringan.
Kondisi: Ketergantungan Total dalam Pemenuhan Aktivitas Sehari-hari
Kode SDKI: D.0014
Deskripsi Singkat: Defisit Perawatan Diri
Kode SLKI: L.02025
Deskripsi : Kemandirian dalam perawatan diri meningkat, ditandai dengan: 1) Kebutuhan kebersihan diri terpenuhi, 2) Kebutuhan eliminasi terpenuhi, 3) Kebutuhan nutrisi dan hidrasi terpenuhi, 4) Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi.
Kode SIKI: I.05011
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri pasien meliputi: 1) Bantu memenuhi kebutuhan kebersihan diri secara total (mandi, perawatan mulut, perawatan kuku dan rambut). 2) Lakukan perawatan mata dan kulit sekitar untuk mencegah kekeringan dan iritasi. 3) Penatalaksanaan eliminasi (pemasangan dan perawatan kateter urine, pengelolaan BAB). 4) Bantu pemenuhan nutrisi melalui selang NGT (Nasogastric Tube) dengan memperhatikan formula, volume, dan frekuensi pemberian. 5) Kaji tanda-tanda intoleransi nutrisi (mual, distensi abdomen, residu lambung). 6) Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk mendukung istirahat dan tidur dengan meminimalkan gangguan. 7) Libatkan keluarga dalam pendidikan mengenai perawatan pasien untuk mempersiapkan perawatan jangka panjang.
-
Article No. 23032 | 26 Nov 2025
Klinis : diagnosa pasien operasi dengan anstesi ragional, operasi debridement di cruris sinistra
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Luka Terbuka dan Infeksi pada Cruris Sinistra yang Mengharuskan Debridement
Kode ICD-10: S81.809A
Deskripsi Singkat : Kondisi ini menggambarkan luka terbuka yang tidak spesifik pada bagian bawah kaki kiri (cruris sinistra) yang memerlukan tindakan debridement, yaitu prosedur bedah untuk membersihkan dan mengangkat jaringan yang mati, rusak, atau terinfeksi untuk memungkinkan penyembuhan yang optimal. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi regional, yang mematirasakan area tubuh tertentu. Kode ICD-10 S81.809A secara khusus mengklasifikasikan "Luka terbuka pada bagian lain dari tungkai bawah, kaki tidak ditentukan, luka terbuka, kunjungan awal". Kode ini berada dalam bab 'Cedera, keracunan dan akibat tertentu dari penyebab eksternal'. Kode 'S81' mencakup luka terbuka pada tungkai bawah, sementara subkategori '.809A' menentukan lokasi yang lebih umum pada tungkai bawah (tanpa menyebutkan pergelangan kaki atau kaki secara spesifik), jenis luka yang tidak ditentukan lebih lanjut, dan bahwa ini adalah kunjungan awal untuk perawatan cedera tersebut. Penggunaan kode ini sangat penting untuk dokumentasi medis, penagihan, dan perencanaan perawatan lanjutan pasien.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23033 | 26 Nov 2025
Klinis : diagnosa pasien operasi dengan anstesi ragional, operasi debridement di cruris sinistra
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Kode SDKI: 0022
Deskripsi Singkat: Diagnosis keperawatan ini dipilih karena pasien menjalani operasi debridement pada cruris sinistra (tungkai kiri bawah) dengan anestesi regional. Prosedur pembedahan, terutama yang melibatkan ekstremitas bawah, secara intrinsik membawa risiko gangguan terhadap sirkulasi darah dan integritas pembuluh darah di area yang dioperasi. Anestesi regional dapat menyebabkan vasodilatasi atau mempengaruhi regulasi neurologis terhadap tonus pembuluh darah, yang berpotensi mengganggu perfusi. Debridement itu sendiri adalah tindakan untuk mengangkat jaringan nekrotik atau terinfeksi, yang sudah menunjukkan adanya kompromi perfusi sebelumnya. Kombinasi dari trauma bedah, efek anestesi, dan kondisi luka awal menciptakan kerentanan tinggi terhadap tidak tercapainya aliran darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan di sekitar area luka dan ekstremitas secara keseluruhan. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai penurunan atau tidak adanya denyut nadi perifer, kulit yang dingin, pucat, sianosis, penurunan pengisian kapiler, edema, atau peningkatan nyeri. Tujuan utama perawatan keperawatan adalah untuk mempertahankan dan memantau perfusi jaringan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut seperti nekrosis jaringan, delayed healing, atau infeksi.
Kode SLKI: 0916
Deskripsi : Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dengan kode 0916 berfokus pada "Perfusi Jaringan Perifer". Luaran yang diharapkan adalah bahwa perfusi jaringan perifer klien dapat dipertahankan atau ditingkatkan. Indikator luaran untuk kondisi pasien ini meliputi: (1) Denyut nadi perifer (pada kaki yang tidak dioperasi dan, jika dapat diakses, di proximal dari area operasi) teraba kuat dan simetris. (2) Warna kulit ekstremitas, khususnya di area distal luka, pink dan tidak pucat atau sianosis. (3) Suhu kulit hangat pada palpasi, menunjukkan aliran darah yang adekuat. (4) Pengisian kapiler kurang dari 3 detik, yang menandakan sirkulasi mikro yang baik. (5) Tidak adanya atau berkurangnya edema signifikan pada ekstremitas yang dioperasi, karena edema dapat meningkatkan tekanan jaringan dan mengganggu perfusi. (6) Tingkat nyeri yang dilaporkan pasien terkait iskemia (jika ada) menurun. (7) Tidak adanya tanda-tanda gangguan sensasi atau motorik yang baru yang dapat mengindikasikan kompresi saraf akibat edema atau gangguan perfusi. Pencapaian luaran ini dinilai secara berkala untuk mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan dan medis yang diberikan.
Kode SIKI: 2610
Deskripsi : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dengan kode 2610 adalah "Manajemen Perfusi Jaringan Perifer". Intervensi ini merupakan serangkaian tindakan sistematis untuk meningkatkan atau mempertahankan aliran darah ke ekstremitas. Pada pasien pasca operasi debridement cruris sinistra, intervensi spesifik yang harus dilakukan meliputi: (1) Pemantauan status neurovaskuler secara ketat dan berkala (setiap 1-4 jam tergantung kondisi), meliputi penilaian denyut nadi (dorsalis pedis dan tibialis posterior), warna, suhu, pengisian kapiler, sensasi, dan motorik. Perbandingan dengan ekstremitas kontralateral (kanan) sangat penting untuk mendeteksi perubahan dini. (2) Memposisikan ekstremitas yang dioperasi sedikit elevasi (jika tidak ada kontraindikasi) untuk memfasilitasi drainase vena dan limfatik, sehingga mengurangi edema yang dapat menekan pembuluh darah. Namun, posisi harus dihindari jika dapat mengganggu suplai darah arteri. (3) Menghindari tekanan langsung pada area pembuluh darah besar, seperti lipatan paha, untuk mencegah obstruksi aliran darah. (4) Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak menyilangkan kaki atau menekuk lutut secara berlebihan. (5) Mempertahankan hidrasi adekuat dengan memantau asupan dan output cairan, karena dehidrasi dapat meningkatkan viskositas darah dan mengganggu aliran. (6) Kolaborasi pemberian terapi cairan intravena atau obat-obatan sesuai instruksi dokter jika diperlukan untuk mendukung volume sirkulasi dan tekanan darah. (7) Melakukan inspeksi terhadap balutan luka, memperhatikan apakah ada perdarahan aktif atau pembalut yang terlalu ketat yang dapat bertindak sebagai tourniquet. (8) Mendokumentasikan semua temuan dengan jelas dan melaporkan setiap perubahan status neurovaskuler yang meragukan atau memburuk kepada tim medis secara inmediat. Intervensi ini bertujuan untuk mendeteksi dini tanda-tanda gangguan perfusi dan mengambil tindakan korektif segera, sehingga mencegah kerusakan jaringan yang lebih luas dan mendukung proses penyembuhan luka pasca debridement.
-
Article No. 23034 | 26 Nov 2025
Klinis : DS: - DO: Pengkajian ABCD Nutrisi: - Antropometri (A) : a. Berat Badan : 38,1 kg b. Tinggi Badan : 161 cm c. IMT : 14,7 kg/m² → termasuk sangat kurus/severe thinness - Biokimia a. Hemoglobin: 5,9–7,5 g/dL → anemia berat b. Hematokrit: 18–24,3% → menurun c. Leukosit: 0,3–0,4 ×10³/uL → neutropenia berat d. Trombosit: 9–23 ×10³/uL → trombositopenia berat e. Natrium: 131 mmol/L → hiponatremia ringan f. Klorida: 97 mmol/L → rendah → menunjukkan status nutrisi dan imunologi sangat terganggu - Clinical Sign a. Tubuh tampak sangat kurus, pucat, lemas b. Hipertrofi gingiva, stomatitis, perdarahan gusi, cheilitis c. Luka mulut basah, bibir kering d. Nutrisi masuk melalui NGT - Dietary History a. Jenis diet di RS: susu cair melalui NGT sejak 22 November 2025 b. Asupan oral terbatas karena nyeri mulut & sulit mengunyah c. Masalah intake: tidak mampu makan per oral d. Rute nutrisi: enteral via NGT dan cairan IV
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Malnutrisi Energi Protein Berat dengan Komplikasi Hematologis dan Oral
Kode ICD-10: E43 (Marasmus yang tidak tergolongkan) dan D64.9 (Anemia, tidak tergolongkan)
Deskripsi Singkat : Pasien menunjukkan gambaran malnutrisi energi protein (MEP) berat yang diklasifikasikan sebagai marasmus berdasarkan IMT 14,7 kg/m² (sangat kurus). Kondisi gizi buruk ini diperberat oleh komplikasi hematologis yang signifikan berupa anemia berat (Hb 5,9–7,5 g/dL), neutropenia berat, dan trombositopenia berat, yang meningkatkan risiko infeksi dan perdarahan. Selain itu, ditemukan manifestasi oral yang khas dari defisiensi nutrisi, seperti stomatitis dan cheilitis, yang menyebabkan ketidakmampuan untuk asupan per oral sehingga memerlukan dukungan nutrisi enteral via NGT. Kode E43 mencerminkan keadaan kekurangan energi dan protein yang parah dan jelas (severe protein-energy malnutrition), sementara kode D64.9 mengidentifikasi adanya anemia yang merupakan komplikasi serius dari keadaan malnutrisi tersebut. Kombinasi kondisi ini menggambarkan suatu keadaan di mana defisiensi nutrisi yang ekstrem telah menyebabkan disfungsi sistem multipel, terutama sistem hematopoietik (pembentukan darah) dan integritas jaringan, yang memerlukan penanganan nutrisi dan medis yang intensif.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 22980 | 25 Nov 2025
Klinis : Pasien usia 65 tahun masuk dengan diagnosa susp snh dengan keluhan batuk, mulut perot ke kanan baru malam ini, bicara pelo
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Komunikasi Verbal
Kode SDKI: D.0017
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seseorang mengalami penurunan, keterlambatan, atau tidak mampu dalam menyampaikan atau mempertukarkan pikiran, ide, atau keinginan secara verbal (melalui kata-kata).
Kode SLKI: L.14019
Deskripsi : Perawat memfasilitasi komunikasi yang efektif. Tindakan keperawatan ini meliputi: 1) Mengidentifikasi penyebab dan faktor yang memperberat gangguan komunikasi, seperti kelemahan otot wajah dan mulut, gangguan saraf kranial, atau kelelahan. 2) Menciptakan lingkungan yang tenang dan bebas distraksi untuk memudahkan konsentrasi pasien. 3) Membangun metode komunikasi alternatif yang sesuai dengan kemampuan pasien, seperti menggunakan papan tulis, gambar, gerakan mata, isyarat tangan, atau aplikasi pada perangkat elektronik. 4) Memvalidasi dan mengkonfirmasi pemahaman terhadap pesan yang disampaikan pasien untuk mencegah kesalahpahaman, misalnya dengan mengulang pesan dan meminta pasien mengangguk atau menggeleng. 5) Berbicara dengan pelan, jelas, dan menggunakan kalimat pendek serta pertanyaan sederhana yang hanya membutuhkan jawaban "ya" atau "tidak". 6) Memberikan waktu yang cukup dan tidak terburu-buru bagi pasien untuk merespons, menunjukkan kesabaran dan empati selama proses komunikasi. 7) Melibatkan keluarga dan pengasuh dalam pelatihan teknik komunikasi yang efektif sehingga dapat berinteraksi dengan baik dengan pasien. 8) Melakukan kolaborasi dengan terapis wicara (speech therapist) untuk assessment dan terapi lebih lanjut guna memperbaiki kemampuan bicara. 9) Memantau dan mendokumentasikan perkembangan atau perubahan dalam kemampuan komunikasi pasien secara berkala.
Kode SIKI: I.13996
Deskripsi : Kemampuan pasien dalam berkomunikasi membaik. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Pasien mampu menyampaikan kebutuhan dasar, seperti rasa sakit, lapar, haus, atau keinginan untuk buang air kecil dan besar, menggunakan metode komunikasi verbal atau non-verbal yang telah disepakati. 2) Pasien dapat merespons pertanyaan sederhana dengan jawaban "ya" atau "tidak" secara konsisten, baik melalui ucapan, anggukan, gelengan kepala, atau isyarat mata. 3) Tingkat frustrasi dan kecemasan pasien akibat kesulitan berkomunikasi menurun secara signifikan, yang ditandai dengan ekspresi wajah yang lebih rileks dan berkurangnya gelisah. 4) Pasien dan keluarga menunjukkan pemahaman dan kemampuan dalam menggunakan alat atau teknik komunikasi alternatif yang telah diajarkan. 5) Terjadi peningkatan dalam partisipasi pasien dalam proses pengambilan keputusan terkait perawatan kesehatannya sendiri. 6) Keluarga melaporkan peningkatan kepuasan dalam berinteraksi dan memahami keinginan pasien. 7) Tidak terjadi kesalahpahaman yang signifikan antara pasien dengan tenaga kesehatan atau keluarga yang dapat berdampak pada keselamatan atau kenyamanan pasien.
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seseorang mengalami keterbatasan kemampuan untuk bergerak secara mandiri dan bertujuan.
Kode SLKI: L.04005
Deskripsi : Perawat mempertahankan atau meningkatkan mobilitas. Tindakan keperawatan ini meliputi: 1) Melakukan assessment terhadap kekuatan otot, tonus, rentang gerak sendi (ROM), dan koordinasi untuk mengidentifikasi tingkat keterbatasan mobilitas, dengan perhatian khusus pada sisi tubuh yang mengalami kelemahan (hemiparese/hemiplegia). 2) Melatih dan membantu pasien dalam melakukan latihan rentang gerak sendi (ROM) pasif, aktif asistif, atau aktif secara rutin untuk mencegah kekakuan sendi, kontraktur, dan atrofi otot. 3) Membantu dan mengajarkan teknik pemindahan tubuh (transfer) yang aman dari tempat tidur ke kursi atau sebaliknya, dengan menggunakan alat bantu jika diperlukan. 4) Memposisikan pasien dengan posisi tubuh yang anatomis dan nyaman, serta melakukan perubahan posisi secara teratur (setiap 2 jam) untuk mencegah dekubitus dan komplikasi imobilisasi lainnya. 5) Menggunakan alat bantu mobilitas seperti kursi roda, walker, atau tongkat sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan pasien, serta memastikan penggunaannya dengan benar. 6) Melakukan kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan dan rehabilitasi yang lebih intensif guna memulihkan fungsi motorik. 7) Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko jatuh, seperti memastikan lantai tidak licin, pencahayaan cukup, dan menyingkirkan barang-barang yang menghalangi jalan. 8) Memantau tanda-tanda komplikasi akibat imobilisasi, seperti trombosis vena dalam (DVT), emboli paru, atau infeksi pernapasan. 9) Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya mobilisasi dini dan teknik perawatan di rumah untuk mendukung kemandirian pasien.
Kode SIKI: I.04001
Deskripsi : Mobilitas pasien meningkat. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Pasien mampu melakukan perubahan posisi di tempat tidur dengan bantuan minimal. 2) Pasien dapat duduk di tepi tempat tidur (dangling) tanpa merasa pusing atau kehilangan keseimbangan. 3) Pasien mampu melakukan transfer dari tempat tidur ke kursi dengan bantuan satu orang atau menggunakan alat bantu. 4) Kekuatan otot pada ekstremitas yang terdampak menunjukkan peningkatan, ditandai dengan kemampuan untuk menggerakkan anggota tubuh melawan gravitasi atau bahkan melawan tahanan ringan. 5) Tidak terjadi kontraktur sendi atau ulkus dekubitus. 6) Pasien melaporkan peningkatan rasa percaya diri dan penurunan ketakutan untuk bergerak. 7) Pasien dan keluarga mendemonstrasikan kemampuan dalam melakukan teknik mobilisasi dan perawatan posisi yang benar.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seseorang berisiko mengalami ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Perawat mempertahankan bersihan jalan napas. Tindakan keperawatan ini meliputi: 1) Memantau status pernapasan secara ketat, termasuk frekuensi, irama, kedalaman, dan suara napas (mengi, ronki, stridor) untuk mendeteksi dini akumulasi sekresi. 2) Melakukan auskultasi suara napas secara berkala untuk mengidentifikasi area yang mengalami penurunan atau tidak ada suara napas. 3) Memposisikan pasien dalam posisi semi-Fowler atau Fowler untuk memaksimalkan ekspansi paru dan memudahkan pengeluaran sekresi. 4) Melakukan fisioterapi dada dan latihan napas dalam (latihan batuk efektif) jika kondisi pasien memungkinkan. 5) Melakukan penghisapan lendir (suction) secara steril pada jalan napas atas dan bawah jika pasien menunjukkan ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi sendiri, ditandai dengan suara napas mengorok (gurgling) atau penurunan saturasi oksigen. 6) Mempertahankan hidrasi yang adekuat dengan pemberian cairan intravena atau per oral (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengencerkan sekresi sehingga lebih mudah dikeluarkan. 7) Mengajarkan dan mendorong pasien untuk melakukan latihan batuk efektif, dengan mempertimbangkan kelemahan otot pernapasan dan risiko aspirasi. 8) Memantau nilai saturasi oksigen (SpO2) secara terus menerus dan memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi di atas 92%. 9) Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat bronkodilator atau mukolitik jika diperlukan. 10) Meningkatkan upaya pencegahan aspirasi, terutama karena adanya kelemahan otot wajah dan menelan, dengan memposisikan kepala sedikit elevasi selama makan dan memantau tanda-tanda tersedak.
Kode SIKI: I.13001
Deskripsi : Jalan napas pasien tetap paten. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Suara napas bersih, jernih, dan terdengar sama di kedua lapang paru. 2) Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda distress pernapasan seperti sianosis, penggunaan otot bantu napas, atau napas cuping hidung. 3) Saturasi oksigen (SpO2) dalam rentang normal (≥95%) tanpa bantuan oksigen atau dengan bantuan oksigen sesuai target. 4) Sekresi jalan napas dapat dikeluarkan dengan batuk efektif atau suction, dan jumlah sekresi tidak berlebihan. 5) Tidak ada bunyi napas abnormal seperti ronki atau mengi yang mengindikasikan penumpukan sekresi. 6) Pasien mampu bernapas dengan tenang dan teratur tanpa merasa sesak.
-
Article No. 22981 | 25 Nov 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Tuberkulosis Paru
Kode SDKI: D.0123
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : Manajemen Infeksi
Kode SIKI: I.01241
Deskripsi : Edukasi Pencegahan Infeksi
Kondisi: Tuberkulosis Paru
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Pemeliharaan Bersihan Jalan Napas
Kode SIKI: I.00895
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas
Kondisi: Tuberkulosis Paru
Kode SDKI: D.0095
Deskripsi Singkat: Nutrisi Tidak Seimbang: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SLKI: L.06005
Deskripsi : Status Nutrisi
Kode SIKI: I.08006
Deskripsi : Manajemen Nutrisi