Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23466 | 02 Jan 2026
Klinis : Keluhan Utama : Batuk berdahak, sesak napas, sulit bernapas Riwayat Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD RS pada hari Jumat tgl 19 Desember 2025 pada pukul 10.22 pagi dengan keluhan orang tua pasien mengatakan anaknya sesak napas sejak 3 jam SMRS, batuk (+) sejak pagi ini, dan sulit bernapas. Pasien memiliki riwayat penyakit asma dan memiliki alatt/obat semprot, hanya saat ini obat semprot habis. Pemeriksaan TTV saat di IGD : TD = 125/115 mmHg, N = 147 x/menit, Temp = 35,80C, RR = 33x/menit, SPO2 = 84%, GCS = E4V5M6 (composmentis). Saat di IGD, setelah diberikan O2 melalui simple mask sebanyak 6 lpm, SPO2 menjadi 95%. Saat di IGD dilakukan observasi ketat terhadao kondisi pasien. Setelah kondisi stabil, pada pukul 18.43, pasien dipindahkan ke ruang anak Alexandri lt.2. Di ruangan dilakukan pemeriksaan TTV kembali dan didapatkan hasil N = 149 x/menit, Temp = 36,80C, RR = 40x/menit, SPO2 = 95% (dengan NK 3 lpm), GCS = E4V5M6 (composmentis), dengan keluhan masih ada batuk berdahak, sesak masih ada namun berkurang. Keluhan Pada Saat Pengkajian : Pada tanggal 22 Desember 2025, tim mahasiswa keperawatan melakukan pengkajian lebih dalam terkait kondisi pasien. Adapun saat pengkajian pada pukul 14.00, keluhan utama yang dirasakan pasien adalah batuk berdahak yang masih ada, masih terpasang oksigen NK 2 lpm dan keluhan sesak dan sulit bernapas masih ada, namun sudah berkurang dibandingkan dengan hari sebelumnya. Hasil pemeriksaan TTV : TD = 120/90 mmHg, N = 101 x/menit, Temp = 36,10C, RR = 32x/menit, SPO2 = 97% (NK, 2 lpm), GCS = E4V5M6 (composmentis). B. Riwayat Kesehatan Lalu Klien pernah mengalami penyakit : Batuk, pilek, pada umur : 9-10 tahun diberikan obat oleh : dokter puskesmas Riwayat kecelakaan : Tidak ada Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak ada Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Sesuai pasien mengatakan keluarga pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asma IV. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan : 65,7 kg 2. Tinggi badan : 150 cm. 3. Waktu tumbuh gigi 1 tahun gigi tanggal 3x Jumlah gigi 24 (lengkap) buah. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Selera makan Normal 3x sehari 1 porsi habis bisa tambah Menurun 3x sehari ½ porsi Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan Air putih dingin, minuman manis 1-4 gelas/hari (minuman manis, terutama teh), 2 gelas/hari (air putih) 2.460 ml/24 jam Oral Air putih biasa, infus D5+ ½ NS Jarang, kalau haus saja 2.414 ml/24 jam Oral dan IV Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar Kamar Mandi/WC BAB = 1-3 x/hari BAK = > 5x/hari BAB = Lembek, warna kuning BAK = kuning biasa Tidak ada Tidak ada Kamar Mandi/WC BAB = 2 x/hari BAK = 3 x/hari BAB = Padat, kuning biasa BAK = kuning pekat Tidak ada Tidak ada Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur Jarang, saat keuyuhan saja Pukul 9 malam – 6 pagi Teratur Tidak ada Tidak ada Sering, tidur-tidur ayam Pukul 9 malam-10 malam, bangun jam 1 pagi, tidur lagi hingga pagi jam 10 pagi Tidak Teratur Tidak ada Tidak ada Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Program olah raga 2. Jenis dan frekuensi 3. Kondisi setelah olah raga Mengikuti jadwal pelajaran olahraga di sekolah Main bola, berjalan, lari Ngos-ngosan, lelah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Mandi Cara Frekuensi Alat mandi 2. Cuci rambut Frekuensi Cara 3. Gunting kuku Frekuensi Cara 4. Gosok gigi Frekuensi Cara Sabun + air mengalir 2x/hari Pribadi 2x/hari (bersamaan dengan mandi) Sampo + air mengalir Kadang-kadang Menggunakan alat penggunting kuku 2x/hari Odol + sikat gigi Tidak ada 1x/hari dibasahi saja, tanpa sampo Tidak ada 1x/hari, setiap hari Odol + sikat gigi Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Kegiatan sehari-hari 2. Pengaturan jadwal harian 3. Penggunaan alat Bantu aktifitas 4. Kesulitan pergerakan tubuh Bangun tidur, sikat gigi, makan, jalan, bermain bersama teman di sekolah, main game, belajar Jadwal pagi-siang mengikuti jadwal sekolah, setelah pulang sekolah tidak ada jadwal tertentu yang dibuat, belajar saat ada PR saja Tidak ada Tidak ada Bangun tidur, sikat gigi, makan, main hape, tidur, berulang-ulang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Perasaan saat sekolah 2. Waktu luang 3. Perasaan setelah rekreasi 4. Waktu senggang klg 5. Kegiatan hari libur Senang karena ketemu teman, sisanya lebih ke biasa saja Di rumah, main hape/game Senang Ke rumah nenek, main Berdiam diri, di rumah, main hape/game Saat sakit, bersamaan dengan waktu liburan sekolah, sehingga pasien menghabiskan waktu di RS (rawat inap) Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : Sakit Sedang 2. Kesadaran : Composmentis (GCS = E4V5M6) 3. Tanda – tanda vital : a. Tekanan darah : 120/90 mmHg b. Denyut nadi : 101 x / menit c. Suhu : 36,1o C d. Pernapasan : 32 x/ menit 4. Berat Badan : 65,7 kg 5. Tinggi Badan : 150 cm 6. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala : Bersih, namun berminyak a. Warna rambut : Hitam b. Penyebaran : Distribusi rata c. Mudah rontok : Tidak d. Kebersihan rambut : Bersih, namun berminyak Palpasi Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada Tekstur rambut : kasar/halus : Halus 7. Muka Inspeksi a. Simetris / tidak : Simetris b. Bentuk wajah : Bulat c. Gerakan abnormal : Tidak ada d. Ekspresi wajah : Normal Palpasi Nyeri tekan / tidak : Tidak ada Data lain : Tidak ada 8. Mata Inspeksi a. Pelpebra : Edema / tidak Radang / tidak b. Sclera : Icterus / tidak c. Conjungtiva : Radang / tidak Anemis / tidak d. Pupil : Isokor / anisokor Myosis / midriasis Refleks pupil terhadap cahaya : +/+ e. Posisi mata : Simetris / tidak : Simetris f. Gerakan bola mata : Normal g. Penutupan kelopak mata : Tertutup seluruhnya h. Keadaan bulu mata : Panjang dan distribusi rata i. Keadaan visus : Normal 6/6 j. Penglihatan : Kabur / tidak Diplopia / tidak Palpasi Tekanan bola mata : Teraba kenyal Data lain : Tidak ada 9. Hidung & Sinus Inspeksi a. Posisi hidung : Simetris/midline b. Bentuk hidung : Normal c. Keadaan septum : Tidak ada deviasi d. Secret / cairan : Ada, kental berwarna putih kekuningan Data lain : Tidak ada 10. Telinga Inspeksi a. Posisi telinga : Simetris sejajar kantus mata b. Ukuran / bentuk telinga : Normal c. Aurikel : Tidak ada lesi/nyeri d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada Palpasi Nyeri tekan / tidak : Tidak ada Pemeriksaan uji pendengaran a. Rinne : Positif (+) b. Weber : Tidak Terkaji c. Swabach : Sama dengan pemeriksa Pemeriksaan vestibuler : Normal Data lain : Tidak ada 11. Mulut Inspeksi a. Gigi - Keadaan gigi : Lengkap - Karang gigi / karies : Tidak ada - Pemakaian gigi palsu: Tidak ada b. Gusi Merah / radang / tidak : Merah muda, tidak radang c. Lidah Kotor / tidak : Tidak d. Bibir - Cianosis / pucat / tidak : Tidak - Basah / kering / pecah : Kering - Mulut berbau / tidak : Tidak - Kemampuan bicara : Normal Data lain : Tidak ada 12. Tenggorokan a. Warna mukosa : Merah muda b. Nyeri tekan : Tidak ada c. Nyeri menelan : Tidak ada 13. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid : Membesar / tidak Palpasi a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak b. Kaku kuduk / tidak: Tidak c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak Data lain : Tidak ada 14. Thorax dan pernapasan a. Bentuk dada : Simetris b. Irama pernafasan : Cepat, namun dangkal (RR = 32x/menit) c. Pengembangan di waktu bernapas : Sedikit asimetris d. Tipe pernapasan : Dada-perut Data lain : Tidak ada Palpasi a. Vokal fremitus : Taktil fremitus punggung kiri sedikit menurun dibandingkan kanan b. Massa / nyeri : Tidak ada Auskultasi a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales Perkusi Redup / pekak / hypersonor / tympani Data lain: Tidak ada 15. Jantung Palpasi Ictus cordis : teraba di ICS V Midclavicula kiri Perkusi Pembesaran jantung : Batas jantung normal, tidak ada pembesaran Auskultasi a. BJ I : murni reguler b. BJ II : murni reguler c. BJ III : - d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Data lain : Tidak ada 16. Abdomen Inspeksi a. Membuncit : Tidak b. Ada luka / tidak : Tidak Palpasi a. Hepar : Tidak teraba b. Lien : Tidak teraba c. Nyeri tekan : Tidak ada Auskultasi Peristaltik : BU (+), 5x/menit Perkusi a. Tympani : √ b. Redup : - Data lain : Tidak ada 17. Genitalia dan Anus : Tidak terkaji 18. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Motorik - Pergerakan kanan / kiri : Bebas - Pergerakan abnormal : Tidak ada - Kekuatan otot kanan / kiri : maksimal (5/5) - Tonus otot kanan / kiri : Normal - Koordinasi gerak : Baik b. Refleks - Biceps kanan / kiri : +/+ - Triceps kanan / kiri : +/+ c. Sensori - Nyeri : Normal - Rangsang suhu : Normal - Rasa raba : Normal Ekstremitas bawah a. Motorik - Gaya berjalan : Normal - Kekuatan kanan / kiri : maksimal (5/5) - Tonus otot kanan / kiri : Normal b. Refleks - KPR kanan / kiri : +/+ - APR kanan / kiri : +/+ - Babinsky kanan / kiri : -/- c. Sensori - Nyeri : Normal - Rangsang suhu : Normal - Rasa raba : Normal Data lain : Tidak ada 19. Status Neurologi. Saraf – saraf cranial a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Dapat mencium dan membedakan bau (minyak kayu putih, parfum) b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Ketajaman penglihatan baik, lapang pandang normal c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) - Konstriksi pupil : + - Gerakan kelopak mata : Normal - Pergerakan bola mata : Normal - Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal d. Nervus V (Trigeminus) - Sensibilitas / sensori : Sentuhan di area wajah dapat dirasakan - Refleks dagu : + - Refleks cornea : + e. Nervus VII (Facialis) - Gerakan mimik : Simetris saat tersenyum/angkat alis - Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Dapat membedakan rasa manis/asin (permen) f. Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran : Baik g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) - Refleks menelan : + - Refleks muntah : + - Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal - Suara : Tidak serak/bindeng h. Nervus XI (Assesorius) - Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Bisa menoleh - Mengangkat bahu : Bisa mengangkat bahu melawan tahanan i. Nervus XII (Hypoglossus) - Deviasi lidah : Tidak ada Tanda – tanda perangsangan selaput otak a. Kaku kuduk : - b. Kernig Sign : - c. Refleks Brudzinski : - d. Refleks Lasegu : - Data lain : Tidak ada Berat badan = 65,7 kg Tinggi badan = 150 cm = 1,5 m IMT Hitung = 29,2 kg/m2 --> Z Score = > + 2 SD (Obesitas (obese)Leukosit 17.63 H 4.8 - 10.8 ribu/uL Eritrosit 6.00 H 4 - 5 juta/uL MCV 72.8 L 75.0 - 100.0 fl MCH 24.3 L 25.0 –35.0 pg Eosinofil% 0.7 L 2-4% Neurotrofil% 85.1 H 46 – 73% Limfosit% 10.7 L 17 – 48%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten. Pada kasus ini, ditandai dengan batuk berdahak, sekret kental berwarna putih kekuningan di hidung, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan (32-40x/menit), suara napas tambahan (ronchi/wheezing), dan taktil fremitus yang tidak simetris. Kondisi ini diperberat oleh riwayat asma dan ketidaktersediaan obat inhaler yang biasa digunakan.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Klien menunjukkan jalan napas paten dengan suara napas bersih, tidak ada sianosis, dan saturasi oksigen (SpO2) dalam rentang normal (≥95%). Pada pengkajian, SpO2 97% dengan O2 2 lpm menunjukkan perbaikan, namun frekuensi napas masih tinggi (32x/menit) dan masih ada keluhan sesak serta batuk berdahak, mengindikasikan tujuan belum sepenuhnya tercapai. 2) Klien mampu mendemonstrasikan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas, seperti batuk efektif dan penggunaan napas dalam. Perlu evaluasi apakah pasien telah diajarkan dan mampu melakukan teknik batuk efektif. 3) Klien mengeluarkan sekret dengan mudah. Data menunjukkan sekret masih ada dan kental, sehingga upaya untuk mengencerkan sekret (hidrasi, nebulizer) perlu diintensifkan. 4) Mengidentifikasi faktor risiko dan memodifikasi lingkungan untuk mengurangi iritan. Faktor risiko pada kasus ini adalah riwayat asma dan obesitas (IMT 29.2).
Kode SIKI: I.08006
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi keperawatan yang harus dilakukan mencakup: 1) **Memantau status pernapasan dan oksigenasi** secara berkala (frekuensi, irama, kedalaman, usaha napas, suara napas, SpO2). Telah dilakukan sejak IGD hingga ruangan. 2) **Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi** (misalnya, posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi). Posisi ini dapat mengurangi kerja napas dan memanfaatkan gravitasi untuk ekspansi paru. 3) **Ajarkan dan bantu teknik batuk efektif dan napas dalam.** Sangat relevan mengingat pasien memiliki dahak kental dan batuk tidak produktif sepenuhnya. 4) **Lakukan fisioterapi dada** jika diindikasikan (seperti perkusi, vibrasi, postural drainage) untuk membantu mobilisasi sekret. 5) **Kelola pemberian terapi oksigen** sesuai order dan pantau efektivitasnya. Pasien masih tergantung oksigen nasal kanul 2 lpm untuk mempertahankan SpO2 97%. 6) **Lakukan penghisapan lendir** (suction) jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret sendiri. 7) **Kolaborasi pemberian obat** seperti bronkodilator, mukolitik, atau nebulizer sesuai resep. Riwayat asma dan gejala yang ada menunjukkan kebutuhan terapi farmakologis ini. 8) **Tingkatkan asupan cairan** (jika tidak terkontraindikasi) untuk mengencerkan sekret. Data intake cairan pasien saat sakit cenderung menurun (hanya minum jika haus), sehingga perlu didorong. 9) **Ajarkan penggunaan alat bantu pernapasan** (seperti inhaler) dengan tepat. Mengingat obat semprot pasien habis, edukasi untuk kepatuhan pengobatan dan ketersediaan alat sangat penting.
Kondisi: Pola Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0002
Deskripsi Singkat: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. Pada pasien ini, pola napas tidak efektif dimanifestasikan oleh frekuensi pernapasan yang meningkat (32-40x/menit), pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori (tipe dada-perut), dan perasaan sesak/sulit bernapas. Kondisi ini berhubungan langsung dengan obstruksi jalan napas akibat sekret dan bronkospasme pada asma, yang menyebabkan peningkatan usaha bernapas dan perubahan pola.
Kode SLKI: L.04002
Deskripsi : Pola napas efektif. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Klien mempertahankan pola napas normal (frekuensi sesuai usia) dan irama teratur. Pasien remaja dengan RR 32x/menit masih jauh di atas normal (12-20x/menit), menandakan pola napas belum efektif. 2) Klien menunjukkan tidak ada dispnea atau sianosis. Dispnea/sesak masih dikeluhkan meski berkurang. 3) Klien menunjukkan nilai analisa gas darah dalam rentang normal. Data AGD tidak tersaji, tetapi SpO2 97% dengan bantuan oksigen menunjukkan oksigenasi telah membaik. 4) Klien mampu melakukan aktivitas tanpa mengalami dispnea. Data menunjukkan aktivitas pasien sangat terbatas (hanya di tempat tidur, main HP, tidur) dan tidak ada aktivitas fisik, sehingga toleransi aktivitas belum dapat dinilai.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen pernapasan. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) **Pertahankan kepatenan jalan napas**, ini adalah fondasi utama. 2) **Posisikan untuk memaksimalkan pertukaran gas** (posisi duduk/tegak). 3) **Ajarkan teknik pernapasan** seperti napas bibir mengerucut (pursed-lip breathing) dan pernapasan diafragma untuk mengurangi frekuensi napas dan meningkatkan efektivitas ventilasi. 4) **Pantau respons terhadap aktivitas** dan anjurkan istirahat untuk mencegah kelelahan otot pernapasan. Pola tidur yang tidak teratur (tidur-tidur ayam) menunjukkan kualitas istirahat yang buruk yang dapat memperburuk kondisi. 5) **Lakukan latihan rentang gerak** (ROM) aktif/pasif sesuai toleransi untuk mencegah komplikasi imobilisasi. 6) **Kolaborasi pemberian oksigen** dan pantau keefektifannya. 7) **Berikan lingkungan tenang** dan ajarkan relaksasi untuk mengurangi ansietas yang dapat memperburup pola napas. Ekspresi wajah normal, tetapi hospitalisasi dan sesak dapat menimbulkan kecemasan.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk menuntaskan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan. Ditandai dengan laporan kelelahan, perubahan pola tidur (sering tidur-tidur ayam, terbangun malam hari), penurunan drastis aktivitas harian (dari aktif sekolah/main bola menjadi hanya di tempat tidur), serta tanda vital yang berubah signifikan dengan aktivitas minimal (denyut nadi 101x/menit saat istirahat). Kondisi ini terkait dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen akibat gangguan pernapasan, serta status obesitas yang meningkatkan beban kerja tubuh.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Toleransi aktivitas. Kriteria hasil: 1) Klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas. Saat ini pasien belum melakukan aktivitas berarti untuk dinilai. 2) Klien menunjukkan penurunan tanda-tanda intoleransi aktivitas (takikardi, takipnea, dispnea, tekanan darah abnormal). Nadi (101x/m) dan RR (32x/m) saat istirahat masih tinggi, mengindikasikan tubuh masih dalam kondisi stres. 3) Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri. Data kebersihan diri menurun (mandi 1x/hari, keramas hanya dibasuh), menunjukkan kemungkinan kelelahan. 4) Klien mempertahankan pola tidur yang efektif. Pola tidur saat sakit tidak teratur dan tidak restoratif.
Kode SIKI: I.07001
Deskripsi : Manajemen energi. Intervensi keperawatan: 1) **Pantau respons kardiorespirasi terhadap aktivitas** (sebelum, selama, setelah). 2) **Atur jadwal aktivitas** yang seimbang dengan istirahat untuk menghemat energi. Bantu pasien merencanakan aktivitas harian sederhana di ruangan. 3) **Bantu dalam aktivitas perawatan diri** sesuai kebutuhan, dorong kemandirian secara bertahap. 4) **Ajarkan teknik penghematan energi**, seperti duduk saat melakukan aktivitas, menyebar tugas sepanjang hari. 5) **Tingkatkan nutrisi yang adekuat** untuk mendukung kebutuhan energi. Selera makan menurun (dari 1 porsi jadi ½ porsi) menjadi tantangan. 6) **Kolaborasi dengan ahli gizi** terkait penatalaksanaan obesitas dan peningkatan asupan saat sakit. 7) **Ciptakan lingkungan yang nyaman** untuk meningkatkan kualitas tidur dan istirahat.
-
Article No. 23467 | 02 Jan 2026
Klinis : pasien bipolar (perubahan suasa hati)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Gangguan Bipolar
Kode ICD-10: F31.9
Deskripsi Singkat : Gangguan bipolar adalah kondisi kesehatan mental kronis yang ditandai dengan perubahan suasana hati (mood) yang ekstrem, berayun antara episode manik/hipomanik (periode energi, kegembiraan, atau lekas marah yang sangat tinggi) dan episode depresif (periode kesedihan, keputusasaan, dan kehilangan minat yang mendalam). Kode ICD-10 F31.9 mengindikasikan "Gangguan bipolar, tidak spesifik". Kode ini digunakan ketika catatan klinis mendokumentasikan gangguan bipolar tetapi tidak merinci tipe episode saat ini (seperti manic, depressed, atau mixed) atau spesifikasi lainnya. Gangguan ini memengaruhi pikiran, perasaan, perilaku, dan fungsi sehari-hari, serta memerlukan penanganan jangka panjang yang biasanya melibatkan kombinasi obat penstabil suasana hati, psikoterapi, dan dukungan gaya hidup. Penggunaan kode F31.9 bersifat sementara atau awal, dan kodifikasi yang lebih tepat (seperti F31.1 untuk Bipolar, episode manik saat ini) harus ditetapkan setelah evaluasi klinis yang lengkap.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23468 | 02 Jan 2026
Klinis : pasien bipolar (perubahan suasa hati)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Bipolar (Perubahan Suasana Hati)
Kode SDKI: D.0085
Deskripsi Singkat: Risiko Perubahan Proses Pikir
Kode SLKI: L.15042
Deskripsi : Pasien menunjukkan proses pikir yang logis, terarah, dan realitas.
Kode SIKI: I.01234
Deskripsi : Intervensi Manajemen Perilaku: Bipolar
Penjelasan Lengkap SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosis Keperawatan (SDKI - D.0085: Risiko Perubahan Proses Pikir)
Diagnosis keperawatan ini dipilih karena inti dari gangguan bipolar adalah disregulasi mood (afek) yang parah, yang secara langsung memengaruhi proses pikir, persepsi, dan penilaian realitas pasien. Selama fase mania atau hipomania, pasien dapat mengalami percepatan pikiran (flight of ideas), grandiositas, penurunan kemampuan konsentrasi, dan penilaian yang buruk. Sebaliknya, pada fase depresi, proses pikir dapat melambat, dipenuhi dengan pesimisme, rasa bersalah, dan bahkan waham. "Risiko" menunjukkan bahwa perubahan proses pikir ini adalah ancaman konstan yang dapat muncul seiring dengan pergeseran fase mood. Defisinya terletak pada ketidakmampuan sementara pasien untuk mempertahankan pola pikir yang logis, koheren, dan berorientasi realitas karena pengaruh langsung dari gangguan suasana hati yang aktif. Tujuan keperawatan adalah mencegah atau meminimalkan dampak dari perubahan proses pikir ini terhadap keselamatan dan fungsi sehari-hari pasien.
Luaran Keperawatan (SLKI - L.15042: Pasien menunjukkan proses pikir yang logis, terarah, dan realitas)
Luaran ini merupakan kondisi yang diharapkan setelah intervensi keperawatan. Pada pasien bipolar, luaran ini bersifat dinamis dan mungkin perlu ditargetkan secara bertahap sesuai fase penyakit. "Logis" berarti hubungan antar ide pasien dapat dipahami dan mengikuti alur sebab-akibat yang wajar. "Terarah" menunjukkan bahwa pasien dapat mempertahankan topik pembicaraan dan tujuannya tanpa mudah teralihkan atau melompat-lompat (pada mania) atau terlalu lambat (pada depresi). "Realitas" adalah komponen kritis, yaitu kemampuan pasien untuk membedakan antara pikiran internal dengan dunia eksternal, bebas dari distorsi seperti grandiositas, waham nihilistik, atau halusinasi yang dapat menyertai episode mood yang berat. Pencapaian luaran ini ditandai dengan kemampuan pasien berkomunikasi efektif, membuat keputusan yang aman, dan mengenali tanda-tanda awal kekambuhan pada pikirannya sendiri.
Intervensi Keperawatan (SIKI - I.01234: Intervensi Manajemen Perilaku: Bipolar)
Intervensi ini adalah serangkaian tindakan spesifik yang dilakukan perawat untuk mengatasi diagnosis D.0085 dan mencapai luaran L.15042. Deskripsinya mencakup tindakan yang komprehensif dan berfokus pada penstabilan mood serta proses pikir. Intervensi meliputi: 1. Pengawasan dan Keamanan: Memantau tanda-tanda peningkatan aktivitas psikomotor, agitasinya, atau pikiran bunuh diri untuk mencegah perilaku impulsif yang berbahaya. 2. Terapi Lingkungan: Menciptakan lingkungan yang tenang, dengan stimulasi yang rendah (terutama pada fase mania) untuk mengurangi beban sensoris dan membantu pasien fokus. 3. Psikoedukasi: Mengajarkan pasien dan keluarga tentang penyakit bipolar, pentingnya kepatuhan obat (penstabil mood seperti lithium, valproat, dll.), dan mengenali gejala prodromal (peringatan dini) kekambuhan. 4. Strategi Koping: Melatih keterampilan untuk mengelola stres, mengidentifikasi pemicu episode, dan teknik grounding untuk tetap berhubungan dengan realitas saat ada dorongan pikiran yang tidak biasa. 5. Kolaborasi: Bekerja sama dengan psikiater untuk evaluasi medikasi dan dengan terapis untuk terapi psikososial seperti Cognitive Behavioral Therapy (CBT) atau Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT). 6. Dukungan pada Aktivitas Sehari-hari: Membantu pasien menyusun rutinitas yang teratur (tidur, makan, aktivitas) karena ketidakteraturan ritme sirkadian dapat memicu episode. Intervensi ini bersifat holistik, ditujukan tidak hanya untuk mengontrol gejala akut tetapi juga memberdayakan pasien dalam manajemen jangka panjang penyakitnya untuk mempertahankan proses pikir yang optimal dan kualitas hidup.
-
Article No. 23469 | 02 Jan 2026
Klinis : pasien ckd yang menjalani hemodialisis mengalami kelelahan, terapi pijat dilakukan sebagai bentuk intervensi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Kelelahan pada Penyakit Ginjal Kronik Stadium Akhir dengan Hemodialisis
Kode ICD-10: N18.6
Deskripsi Singkat : Kode N18.6 mengindikasikan Penyakit Ginjal Kronik (PGK) stadium 5 atau gagal ginjal stadium akhir, di mana pasien bergantung pada terapi pengganti ginjal seperti hemodialisis. Kelelahan yang dialami pasien merupakan gejala yang sangat umum dan melemahkan pada kondisi ini, sering disebut sebagai "fatigue related to CKD". Kelelahan ini disebabkan oleh multifaktor kompleks, termasuk anemia uremik (kekurangan produksi eritropoietin), retensi toksin uremik, ketidakseimbangan elektrolit, gangguan tidur, dan beban psikologis dari penyakit kronis serta rutinitas dialisis. Intervensi terapi pijat, seperti yang disebutkan, adalah salah satu pendekatan non-farmakologis untuk membantu mengelola gejala kelelahan ini dengan meningkatkan relaksasi, sirkulasi darah, dan kualitas hidup pasien. Penggunaan kode ini tepat karena secara spesifik mengidentifikasi stadium penyakit ginjal yang mendasari dan konteks terapi penggantinya, yang menjadi akar penyebab gejala kelelahan yang diintervensi.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23470 | 02 Jan 2026
Klinis : pasien ckd yang menjalani hemodialisis mengalami kelelahan, terapi pijat dilakukan sebagai bentuk intervensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Kelelahan pada Pasien CKD yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Kelelahan
Kode SLKI: L.08015
Deskripsi : Kelelahan Terkontrol
Kode SIKI: I.01290
Deskripsi : Manajemen Kelelahan
Kondisi: Kelelahan pada Pasien CKD yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Kelelahan adalah perasaan lelah yang mendalam dan berkepanjangan yang mengganggu kemampuan individu untuk berfungsi dalam aktivitas kehidupan sehari-hari dan tidak sebanding dengan aktivitas yang baru saja dilakukan.
Kode SLKI: L.08015
Deskripsi : Kelelahan Terkontrol didefinisikan sebagai keadaan di mana pasien melaporkan penurunan perasaan lelah yang berlebihan dan menunjukkan peningkatan kemampuan untuk melakukan aktivitas yang diinginkan. Kriteria hasilnya meliputi: 1) Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat kelelahan, 2) Pasien melaporkan peningkatan tingkat energi, 3) Pasien mampu berpartisipasi dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang penting baginya, 4) Pasien menunjukkan penggunaan strategi koping yang efektif untuk menghemat energi, dan 5) Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil selama dan setelah aktivitas. Pada konteks pasien hemodialisis, terkontrolnya kelelahan juga berarti pasien dapat melalui sesi dialisis dengan lebih nyaman dan memiliki cadangan energi untuk aktivitas pasca-dialisis.
Kode SIKI: I.01290
Deskripsi : Manajemen Kelelahan adalah intervensi keperawatan yang komprehensif untuk membantu pasien dalam mengatasi kelelahan kronis. Intervensi ini mencakup: 1) **Pengkajian Mendalam**: Memantau tingkat kelelahan menggunakan skala yang valid, menilai pola tidur, status nutrisi, kadar laboratorium (seperti hemoglobin, ureum, kreatinin), dan respons emosional terhadap penyakit dan terapi. 2) **Edukasi**: Mengajarkan pasien dan keluarga tentang hubungan antara CKD, hemodialisis, dan kelelahan; teknik penghematan energi (seperti pacing activity, istirahat yang teratur, delegasi tugas); serta pentingnya kepatuhan terhadap regimen pengobatan (seperti ESA untuk anemia, kontrol fosfat). 3) **Intervensi Non-Farmakologis**: Mendorong dan memfasilitasi terapi komplementer seperti **terapi pijat (massage therapy)**. Pijat bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi darah, mengurangi ketegangan otot, meningkatkan relaksasi, menurunkan kecemasan, dan meningkatkan kualitas tidur, yang secara keseluruhan dapat memulihkan energi. 4) **Dukungan Psikososial**: Memberikan konseling dan menciptakan lingkungan yang suportif untuk mengatasi perasaan frustrasi, ketergantungan, atau depresi yang sering menyertai kelelahan kronis. 5) **Kolaborasi**: Bekerja sama dengan tim gizi untuk memastikan asupan protein dan kalori yang adekuat, dengan dokter untuk mengoptimalkan manajemen anemia dan keseimbangan elektrolit, serta dengan terapis fisik untuk menyusun program latihan ringan yang aman. Intervensi ini bersifat individual, berkelanjutan, dan dievaluasi secara berkala untuk menilai efektivitasnya dalam meningkatkan kualitas hidup pasien.
-
Article No. 23471 | 02 Jan 2026
Klinis : Vertigo pusing berputar, penglihatan kabur, telinga berdenging, mual muntah
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Cedera
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Risiko cedera adalah keadaan dimana individu rentan mengalami cedera fisik akibat faktor internal dan/atau eksternal yang dapat membahayakan kesehatan dan keselamatan. Pada kasus vertigo dengan gejala pusing berputar, penglihatan kabur, telinga berdenging, mual, dan muntah, risiko cedera sangat tinggi karena gangguan keseimbangan, persepsi sensorik, dan penurunan kesadaran terhadap lingkungan. Gangguan pada sistem vestibular (telinga bagian dalam) yang menyebabkan vertigo secara langsung mengancam stabilitas postural dan koordinasi, meningkatkan kemungkinan terjatuh, terbentur, atau kecelakaan lainnya. Gejala penglihatan kabur memperparah situasi dengan mengurangi kemampuan untuk menilai jarak dan mengenali bahaya di sekitarnya. Mual dan muntah dapat menyebabkan kelemahan, dehidrasi, dan penurunan konsentrasi, yang semakin mengganggu kemampuan individu untuk melindungi dirinya sendiri. Oleh karena itu, diagnosa keperawatan ini menekankan pada identifikasi faktor risiko dan implementasi intervensi pencegahan untuk meminimalkan potensi bahaya.
Kode SLKI: 0710
Deskripsi : SLKI 0710 berfokus pada Pencegahan Risiko Cedera. Tujuan utamanya adalah agar pasien terhindar dari cedera selama mengalami episode vertigo. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko cedera (seperti cahaya redup, lantai licin, atau aktivitas tiba-tiba), pasien dan keluarga mampu mendemonstrasikan tindakan pencegahan cedera (seperti menggunakan bantuan saat ambulasi, menjaga lingkungan tetap aman, dan posisi tidur yang tepat), serta pasien melaporkan tidak mengalami cedera fisik seperti jatuh, terbentur, atau luka. Perawat akan mengevaluasi keberhasilan intervensi berdasarkan kemampuan pasien dalam memodifikasi lingkungan dan perilakunya untuk mengurangi ancaman, serta tetap aman selama serangan vertigo berlangsung. Pencapaian SLKI ini ditandai dengan tidak adanya insiden cedera dan meningkatnya kewaspadaan pasien terhadap keselamatan diri.
Kode SIKI: 0690
Deskripsi : SIKI 0690 adalah Pengelolaan Lingkungan: Keamanan. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan perawat yang terencana dan sistematis untuk menciptakan dan mempertahankan lingkungan yang aman bagi pasien dengan vertigo. Tindakan spesifik meliputi: (1) Melakukan penilaian risiko jatuh secara komprehensif, termasuk mengevaluasi faktor intrinsik (gejala vertigo, kelemahan) dan ekstrinsik (pencahayaan, kondisi lantai, hambatan). (2) Memodifikasi lingkungan fisik, seperti menempatkan pasien di tempat tidur dengan pagar terpasang, menjaga sisi tempat tidur tetap rendah, menyediakan pencahayaan yang memadai (terutama di malam hari), menyingkirkan barang-barang yang dapat membuat tersandung, dan memasang pegangan tangan di kamar mandi. (3) Menginstruksikan pasien untuk menghindari perubahan posisi yang tiba-tiba (duduk atau berdiri secara perlahan), menggunakan alat bantu jalan jika diperlukan, dan segera duduk atau berbaring jika gejala vertigo muncul. (4) Memastikan bel pemanggil dalam jangkauan pasien dan barang-barang kebutuhan sehari-hari mudah dijangkau. (5) Mengkolaborasikan pemberian terapi farmakologi (seperti antivertigo atau antiemetik) untuk mengurangi gejala yang menjadi pemicu risiko. (6) Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai mekanisme terjadinya vertigo dan hubungannya dengan risiko cedera, serta melatih teknik ambulasi yang aman. Intervensi ini bersifat preventif dan protektif, bertujuan untuk mengendalikan faktor risiko sebelum cedera terjadi.
-
Article No. 23474 | 02 Jan 2026
Klinis : pasien baru datang diantar pkm kota post jatuh karena lemas dirumah luka robek di alis kanan 2 cm, sadar, personal hygiene tidak baik, keluar cairan dari telinga berbau badan lemes. riw B20. KU lemah, GCS E4V5M6 TD: 101/72 HR: 82x/m RR: 21x/m SB: 38.8 C SpO2: 61% RA Mata :CA +/+, SI -/- Thorax : SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+), NT (-) Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hipoksemia dan Risiko Infeksi pada Pasien dengan HIV/AIDS (B20) Pasca Jatuh
Kode SDKI: 00032
Deskripsi Singkat: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Pertukaran Gas Membaik
Kode SIKI: 3310
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas
Kondisi: Hipoksemia dan Risiko Infeksi pada Pasien dengan HIV/AIDS (B20) Pasca Jatuh
Kode SDKI: 00004
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi
Kode SLKI: 1902
Deskripsi : Risiko Infeksi Terkontrol
Kode SIKI: 6530
Deskripsi : Pengendalian Infeksi
Kondisi: Hipoksemia dan Risiko Infeksi pada Pasien dengan HIV/AIDS (B20) Pasca Jatuh
Kode SDKI: 00146
Deskripsi Singkat: Defisit Perawatan Diri: Mandi/Bersih-Bersih
Kode SLKI: 0303
Deskripsi : Perawatan Diri: Mandi/Bersih-Bersih Meningkat
Kode SIKI: 1610
Deskripsi : Perawatan Diri: Mandi
-
Article No. 23475 | 02 Jan 2026
Klinis : pasien baru datang diantar pkm kota post jatuh karena lemas dirumah luka robek di alis kanan 2 cm, sadar, personal hygiene tidak baik, keluar cairan dari telinga berbau badan lemes. riw B20. KU lemah, GCS E4V5M6 TD: 101/72 HR: 82x/m RR: 21x/m SB: 38.8 C SpO2: 61% RA Mata :CA +/+, SI -/- Thorax : SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+), NT (-) Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Lemas (+), batuk (+), Sesak napas (+) KU lemah, GCS E4V5M6 TD: 95/57 HR: 82x/m RR: 21x/m SB: 36.7 C SpO2: 91% dengan O2 NK 5lpm Mata :CA +/+, SI -/- Thorax : SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+), NT (-) Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 00030
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Pertukaran Gas. Tujuan: Pasien menunjukkan pertukaran gas yang adekuat, dibuktikan dengan status oksigenasi dan ventilasi yang membaik. Kriteria hasil meliputi: 1) Saturasi oksigen (SpO2) dalam rentang yang ditetapkan (misalnya, ≥92-95%); 2) Tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) dalam rentang normal; 3) Tekanan parsial karbon dioksida arteri (PaCO2) dalam rentang normal; 4) Tidak adanya tanda distress pernapasan seperti sianosis, penggunaan otot bantu napas, atau sesak napas; 5) Bunyi napas bersih/jelas di seluruh lapang paru; 6) Tingkat kesadaran baik (GCS 15 atau orientasi penuh).
Kode SIKI: 3310
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi: Mempertahankan patensi jalan napas. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas) serta saturasi oksigen secara berkala; 2) Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misalnya, semi-Fowler atau posisi yang nyaman); 3) Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan; 4) Membersihkan sekret dari jalan napas dengan teknik batuk efektif atau suction jika diperlukan; 5) Mengajarkan teknik pernapasan dalam; 6) Mengelola terapi oksigen sesuai program dan memonitor efektivitasnya; 7) Memonitor hasil analisis gas darah; 8) Kolaborasi pemberian bronkodilator atau obat lain sesuai indikasi.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 00004
Deskripsi Singkat: Peningkatan risiko patogen menyerang tubuh.
Kode SLKI: 1900
Deskripsi : Kontrol Infeksi. Tujuan: Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi. Kriteria hasil meliputi: 1) Suhu tubuh dalam rentang normal; 2) Tidak ada kemerahan, bengkak, nyeri, atau cairan purulen pada area luka atau telinga; 3) Jumlah leukosit dalam rentang normal; 4) Tanda-tanda vital dalam batas normal; 5) Luka menunjukkan proses penyembuhan (granulasi, tidak ada tanda infeksi).
Kode SIKI: 6540
Deskripsi : Proteksi terhadap Infeksi. Intervensi: Mencegah dan menurunkan risiko infeksi. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan; 2) Melakukan perawatan luka robek di alis dengan teknik aseptik; 3) Memonitor tanda-tanda infeksi sistemik (demam, leukositosis) dan lokal (pada luka dan telinga); 4) Memonitor karakteristik cairan yang keluar dari telinga (warna, bau, jumlah); 5) Mengajarkan dan mendorong pasien untuk menjaga kebersihan diri (personal hygiene); 6) Menggunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai; 7) Melakukan desinfeksi lingkungan dan peralatan; 8) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program.
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: 00007
Deskripsi Singkat: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Status Termoregulasi. Tujuan: Suhu tubuh pasien kembali dalam rentang normal. Kriteria hasil meliputi: 1) Suhu tubuh aksila 36,5 – 37,5°C; 2) Kulit teraba hangat, tidak panas; 3) Tidak ada menggigil; 4) Tanda-tanda vital stabil.
Kode SIKI: 3900
Deskripsi : Manajemen Hipertermia. Intervensi: Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Memonitor suhu tubuh secara berkala; 2) Memberikan kompres hangat/tepid sponge pada area lipatan (aksila, lipat paha) atau dahi; 3) Menganjurkan asupan cairan yang adekuat jika kondisi pasien memungkinkan; 4) Mengatur suhu lingkungan agar nyaman; 5) Menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat; 6) Memonitor tanda-tanda dehidrasi; 7) Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai program.
Kondisi: Defisit Perawatan Diri: Mandi/Kebersihan Diri
Kode SDKI: 00108
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi/kebersihan diri.
Kode SLKI: 0301
Deskripsi : Perawatan Diri: Mandi. Tujuan: Kebutuhan mandi/kebersihan diri pasien terpenuhi. Kriteria hasil meliputi: 1) Pasien dapat menunjukkan partisipasi dalam aktivitas mandi sesuai kemampuannya; 2) Tubuh pasien bersih, tidak berbau; 3) Kulit bersih, utuh, dan lembab; 4) Pasien melaporkan perasaan nyaman setelah mandi.
Kode SIKI: 0410
Deskripsi : Bantuan Perawatan Diri: Mandi/Kebersihan. Intervensi: Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan kebersihan diri. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Mengkaji kemampuan dan kemauan pasien untuk melakukan perawatan diri; 2) Menyiapkan alat dan lingkungan untuk mandi yang aman dan nyaman; 3) Membantu pasien mandi sesuai kebutuhan (mandi di tempat tidur, dibantu, atau dimandikan); 4) Memastikan kebersihan seluruh tubuh termasuk area lipatan; 5) Mengganti pakaian dan linen yang bersih; 6) Menjaga privasi dan kehangatan pasien selama prosedur; 7) Memotivasi dan mengedukasi keluarga untuk membantu perawatan kebersihan diri pasien.
Kondisi: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 0410
Deskripsi : Status Pernapasan. Tujuan: Jalan napas pasien tetap paten. Kriteria hasil meliputi: 1) Batuk efektif atau tidak ada akumulasi sekret; 2) Bunyi napas bersih, tidak ada ronki atau wheezing; 3) Tidak menunjukkan tanda distress pernapasan; 4) Mampu mengeluarkan sekret.
Kode SIKI: 3140
Deskripsi : Manajemen Sekresi Jalan Napas. Intervensi: Memfasilitasi pengeluaran sekret pernapasan. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Mengajarkan dan mendorong latihan batuk efektif dan napas dalam; 2) Memonitor bunyi napas dan karakter batuk; 3) Melakukan fisioterapi dada (postural drainage dan chest percussion) jika indikasi; 4) Memposisikan pasien untuk memudahkan drainase sekret; 5) Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret; 6) Melakukan suction jalan napas jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret; 7) Kolaborasi pemberian mukolitik atau nebulizer sesuai program.
-
Article No. 23476 | 02 Jan 2026
Klinis : Pasien tidak sadar Os dating ke IGD RSSP dengan keluhan tidak sadar (+), muntah darah 1 kali pucat GDS IGD 550 KU lemah TD: 200/109 HR: 104x/m RR: 28x/m SB: 37 C SpO2: 99% Mata :CA +/+, SI -/- Thorax : SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+), NT (-) Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Tidak Sadar) dengan Hiperglikemia dan Hipertensi Emergensi
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SLKI: L.03114
Deskripsi : Perfusi Serebral: Tanda dan gejala klinis menunjukkan perfusi serebral adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi tingkat kesadaran yang membaik atau kembali normal (GCS 15), fungsi kognitif dan sensorimotor utuh, tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima untuk pasien, serta tidak ada atau berkurangnya sakit kepala, pusing, atau perubahan perilaku. Pada pasien tidak sadar, tujuannya adalah mencegah kerusakan lebih lanjut dan mencapai perfusi yang adekuat untuk mendukung pemulihan neurologis.
Kode SIKI: I.05230
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk mempertahankan atau meningkatkan aliran darah ke otak. Pada kasus ini, tindakan meliputi: 1) Pemantauan ketat status neurologis (GCS, pupil, reaksi motorik) secara berkala. 2) Mempertahankan jalan napas paten dan oksigenasi adekuat (SpO2 >95%) untuk mencegah hipoksia yang memperburuk cedera otak. 3) Kolaborasi dalam pemberian terapi untuk menurunkan tekanan darah secara bertahap dan terkendali (mengatasi hipertensi emergensi TD 200/109 mmHg) guna mengurangi tekanan intrakranial dan risiko perdarahan, namun menghindari penurunan drastis yang menyebabkan hipoperfusi. 4) Kolaborasi dalam manajemen hiperglikemia berat (GDS 550 mg/dL) dengan pemberian insulin sesuai protokol, karena gula darah tinggi dapat memperburuk edema serebral dan outcome neurologis. 5) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat (jika tidak ada kontraindikasi trauma servikal) untuk memfasilitasi drainase vena serebral. 6) Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit, menghindari cairan hipotonis yang dapat memperburuk edema serebral. 7) Memberikan perawatan kulit, mobilisasi pasif, dan manajemen nyeri (jika ada) untuk mencegah komplikasi imobilisasi. 8) Melindungi pasien dari cedera akibat kejang atau agitasi. 9) Berkomunikasi dengan keluarga untuk memberikan informasi dan dukungan emosional.
Kondisi: Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Hematemesis)
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko Perdarahan
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : Perdarahan: Tanda dan gejala klinis menunjukkan tidak terjadi perdarahan. Kriteria hasil mencakup tanda-tanda vital dalam rentang normal (stabil), nilai hemoglobin dan hematokrit stabil, tidak ada bukti perdarahan aktif (seperti muntah darah atau melena baru), waktu perdarahan dan pembekuan dalam batas normal, serta kulit dan membran mukosa tidak pucat. Pada pasien dengan riwayat muntah darah, tujuannya adalah menghentikan perdarahan aktif dan mencegah rekurensi.
Kode SIKI: I.05231
Deskripsi : Manajemen Perdarahan. Intervensi keperawatan ditujukan untuk mengontrol dan menghentikan perdarahan, serta mencegah komplikasi. Tindakan spesifik meliputi: 1) Memantau tanda-tanda perdarahan lebih lanjut (frekuensi dan volume muntah darah, melena, pemeriksaan aspirasi lambung). 2) Memantau tanda-tanda syok hipovolemik (perubahan TD, HR, CRT, produksi urin, dan tingkat kesadaran). 3) Kolaborasi pemberian terapi cairan intravena dan transfusi darah jika diperlukan untuk mengatasi kehilangan volume dan mempertahankan hemodinamik. 4) Kolaborasi pemberian obat hemostatik atau penghambat pompa proton (PPI) sesuai instruksi. 5) Mempertahankan puasa (NPO) sesuai instruksi untuk istirahat saluran cerna. 6) Melakukan tirah baring untuk mengurangi konsumsi oksigen dan risiko jatuh. 7) Memantau hasil laboratorium (Hb, Ht, trombosit, PT/APTT). 8) Memberikan dukungan psikologis kepada keluarga karena kondisi pasien yang kritis. 9) Mempersiapkan pasien untuk tindakan endoskopi (ESD) jika diperlukan untuk diagnostik dan terapi.
Kondisi: Hiperglikemia Berat (GDS 550 mg/dL)
Kode SDKI: D.0182
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SLKI: L.08072
Deskripsi : Kontrol Glikemik: Tanda dan gejala klinis menunjukkan kadar glukosa darah dalam rentang target. Kriteria hasil mencakup kadar glukosa darah dalam batas yang ditentukan, tidak ada tanda-tanda hiperglikemia (polidipsi, poliuri, lemas) atau hipoglikemia, pemahaman dan partisipasi dalam manajemen glikemik (untuk keluarga dalam konteks pasien tidak sadar), serta terhindar dari komplikasi akut hiperglikemia seperti ketoasidosis diabetik (DKA) atau status hiperglikemik hiperosmolar (HHS).
Kode SIKI: I.08339
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia. Intervensi ini berfokus pada penurunan kadar glukosa darah secara aman dan terkontrol serta mencegah komplikasi. Tindakan meliputi: 1) Pemantauan kadar glukosa darah berkala (setiap 1-2 jam awal) sesuai protokol. 2) Kolaborasi pemberian insulin intravena drip kontinu dengan dosis sesuai hasil pemantauan GDS, dengan penurunan bertahap untuk menghindari edema serebral. 3) Memantau tanda-tanda DKA/HHS (asidosis, dehidrasi, elektrolit). 4) Memantau tanda-tanda hipoglikemia (meski jarang pada nilai sangat tinggi, tetapi bisa terjadi akibat terapi insulin). 5) Kolaborasi pemberian cairan intravena untuk koreksi dehidrasi dan membantu menurunkan glikemia. 6) Memantau keseimbangan cairan (input-output) dan elektrolit (terutama kalium, natrium). 7) Memberikan perawatan kulit untuk mencegah infeksi dan kerusakan integumen akibat hiperglikemia. 8) Mendokumentasikan respons terapi secara akurat. 9) Pada pasien tidak sadar, edukasi diberikan kepada keluarga mengenai kondisi dan penanganan yang dilakukan.
-
Article No. 23477 | 02 Jan 2026
Klinis : keluhan demam tinggi semenjak 2 hari lalu dengan suhu 38-40C. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan secara mendadak dan sesak nafas. Informasi dari keluarga bahwa pasien tidak sadarkan diri semenjak semalam. Hasil pemeriksaan umum GCS: 4 (Sopor) E1V1M2. Hasil TTV di IGD didapatkan TD : 115/81 mmHg, N : 61 x/menit, RR : 42 x/menit, S: 40,4 C, SPO2: 90%. Hasil pemeriksaan GDS : 349 ml/dl. Kemudian pasien dipindahkan ke ICU untuk dilakukan monitor berkala dengan hasil TTV di ICU didapatkan TD : 78/56 mmHg, N : 146 x/menit, RR : 31 x/menit, S: 37,9 C, SPO2: 99%. Pasien terpasang ventilator tipe Mechanical Ventilator (MV) mode ventilator PSIMVPS, Tidal volume 380, FiO2 80%, RR 23 x/menit, PEEP 5.0, SPO2 99%. Pasien juga terpasang DC Kateter ukuran 16 serta terpasang Nasogastric Tube (NGT) ukuran 16. Akral teraba hangat, dengan kekuatan ekstermitas 1/1. Terdapat luka decubitus di sacrum dengan grade 2 dari rumah.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Sepsis dengan Syok Septik, Hiperglikemia, dan Ensefalopati Metabolik pada Pasien dengan Luka Dekubitus
Kode ICD-10: A41.9 (Sepsis, tidak ditentukan) dan R65.21 (Syok septik) dan R73.9 (Hiperglikemia, tidak ditentukan) dan G93.41 (Ensefalopati metabolik)
Deskripsi Singkat : Pasien mengalami kondisi kritis yang didominasi oleh sepsis dengan syok septik, ditandai dengan demam tinggi, takipnea, takikardia, hipotensi (syok), dan penurunan kesadaran (sopor). Gula darah sewaktu yang sangat tinggi (349 mg/dL) menunjukkan hiperglikemia berat yang dapat memperburuk kondisi atau menjadi bagian dari respons stres tubuh terhadap infeksi berat. Penurunan kesadaran (GCS 4) dan status neurologis yang buruk konsisten dengan ensefalopati metabolik akibat kombinasi sepsis, syok, dan gangguan metabolik. Luka dekubitus grade 2 di sakrum merupakan faktor risiko dan kemungkinan sumber infeksi yang memicu sepsis. Kode A41.9 mewakili infeksi sistemik (sepsis) yang belum ditentukan patogennya. R65.21 mengindikasikan komplikasi sepsis yang mengancam jiwa berupa syok septik, ditandai hipotensi persisten meski telah mendapat resusitasi cairan. R73.9 mengkodekan temuan laboratorium hiperglikemia. G93.41 mengkodekan gangguan fungsi otak akibat penyebab metabolik non-spesifik, dalam konteks ini diduga kuat akibat sepsis dan syok.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***