Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23495 | 05 Jan 2026
Klinis : seorang orang ibu hamil datang tidak ada keluhan tfu 23 djj 137 G 2 P1 A0 UK 27
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Kehamilan Normal Trimester Ketiga
Kode SDKI: 0001
Deskripsi Singkat: Kesiapan menjadi orang tua
Kode SLKI: 1302
Deskripsi : Kesiapan menjadi orang tua
Kode SIKI: 4201, 4202, 4203, 4204, 4205, 4206, 4207, 4208
Deskripsi : Intervensi Keperawatan untuk Meningkatkan Kesiapan Menjadi Orang Tua
Kondisi: Kehamilan Normal Trimester Ketiga
Kode SDKI: 0017
Deskripsi Singkat: Ansietas
Kode SLKI: 1402
Deskripsi : Kontrol ansietas
Kode SIKI: 4510, 4511, 4512, 4513, 4514, 4515, 4516, 4517
Deskripsi : Intervensi Keperawatan untuk Mengurangi Ansietas
Kondisi: Kehamilan Normal Trimester Ketiga
Kode SDKI: 0021
Deskripsi Singkat: Kurang pengetahuan
Kode SLKI: 1610
Deskripsi : Pengetahuan: proses persalinan
Kode SIKI: 5601, 5602, 5603, 5604, 5605, 5606, 5607, 5608, 5609, 5610
Deskripsi : Intervensi Keperawatan untuk Meningkatkan Pengetahuan
-
Article No. 23496 | 05 Jan 2026
Klinis : 3 DIAGNOSA PERITONITIS
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Peritonitis
Kode SDKI: 0015
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi
Kode SLKI: 2301
Deskripsi : Perilaku Pencegahan Infeksi
Kode SIKI: 4401
Deskripsi : Manajemen Infeksi
Kondisi: Peritonitis
Kode SDKI: 0001
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Manajemen Nyeri
Kondisi: Peritonitis
Kode SDKI: 0002
Deskripsi Singkat: Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SLKI: 1701
Deskripsi : Keseimbangan Cairan
Kode SIKI: 2101
Deskripsi : Manajemen Cairan
-
Article No. 23497 | 05 Jan 2026
Klinis : Nyeri Akut
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau menyerupai kerusakan jaringan secara tiba-tiba atau lambat, dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Pasien mampu mengontrol nyeri dengan kriteria hasil: 1) Melaporkan nyeri dapat dikontrol, 2) Mengenali faktor penyebab, 3) Mengenali onset nyeri, 4) Menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri, 5) Menggunakan analgesik dengan tepat, 6) Mematuhi regimen pengobatan nyeri, 7) Melaporkan tidur/istirahat cukup, 8) Melaporkan peningkatan aktivitas, 9) Menunjukkan ekspresi wajah rileks, 10) Menunjukkan posisi tubuh nyaman, 11) Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Kode SIKI: 4501
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi keperawatan untuk meminimalkan atau meringankan nyeri, meliputi aktivitas: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor presipitasi). 2) Observasi petunjuk non-verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada pasien yang tidak mampu berkomunikasi dengan baik. 3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4) Berikan lingkungan yang nyaman dan tindakan kenyamanan (reposisi, masase). 5) Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 6) Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi persepsi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan). 7) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi napas dalam, distraksi, imajinasi terbimbing, stimulasi kutaneus). 8) Lakukan kolaborasi pemberian analgetik farmakologis sesuai indikasi. 9) Evaluasi efektivitas intervensi pengontrolan nyeri (farmakologis dan nonfarmakologis) dalam waktu yang tepat. 10) Monitor dan dokumentasi respons pasien terhadap intervensi dan adanya efek samping pengobatan. 11) Libatkan keluarga dalam manajemen nyeri sesuai kebutuhan. 12) Berikan edukasi tentang penggunaan analgetik yang aman dan tepat (dosis, waktu, efek samping). Intervensi ini bertujuan untuk mengurangi intensitas nyeri, meningkatkan kenyamanan, dan meningkatkan kemampuan pasien dalam mengelola nyeri secara mandiri.
-
Article No. 23498 | 05 Jan 2026
Klinis : seorang bayi mengalami trombositopenia, apakah rencana keperawatan serta tindakan keperawatan yang sesuai berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Perdarahan pada Bayi dengan Trombositopenia
Kode SDKI: 0204
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan kehilangan darah akibat jumlah trombosit yang tidak adekuat untuk memfasilitasi hemostasis.
Kode SLKI: 0910
Deskripsi : Manajemen Perdarahan. Tujuan utama dari rencana keperawatan ini adalah untuk mencegah dan mengatasi perdarahan aktif, meminimalkan komplikasi akibat kehilangan darah, dan memastikan keselamatan bayi. Fokus SLKI ini mencakup serangkaian hasil yang diharapkan, yaitu: (1) Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda perdarahan aktif atau baru (seperti petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan dari tali pusat, atau perdarahan mukosa). (2) Tanda-tanda vital bayi (denyut jantung, frekuensi napas, tekanan darah) tetap dalam rentang normal untuk usianya, menunjukkan tidak ada syok hipovolemik. (3) Kadar hemoglobin dan hematokrit bayi tetap stabil, tidak menunjukkan penurunan yang signifikan akibat perdarahan. (4) Bayi menunjukkan kulit dan membran mukosa yang utuh tanpa trauma atau lesi yang dapat memicu perdarahan. (5) Orang tua atau pengasuh memahami tanda-tanda perdarahan yang perlu dilaporkan dan tindakan pencegahan yang harus dilakukan di rumah. Pencapaian SLKI ini dinilai melalui pemantauan ketat tanda klinis, pemeriksaan laboratorium serial, dan evaluasi pemahaman keluarga.
Kode SIKI: 4230
Deskripsi : Manajemen Perdarahan. Tindakan keperawatan spesifik yang dilaksanakan untuk mencapai SLKI 0910 meliputi: (1) Pemantauan ketat dan dokumentasi tanda-tanda perdarahan setiap shift atau lebih sering jika diperlukan, termasuk inspeksi kulit (petekie, purpura, ekimosis), membran mukosa (gusi, konjungtiva), tempat injeksi, dan daerah perineum. (2) Melakukan tindakan invasif dengan teknik aseptik yang sangat hati-hati, memilih jarum terkecil, menerapkan tekanan lebih lama pada lokasi tusukan (5-10 menit atau sampai perdarahan berhenti), dan menghindari pengulangan tusukan yang tidak perlu. (3) Melindungi bayi dari trauma dengan menempatkannya di lingkungan yang aman, menggunakan bantalan pada sisi tempat tidur, menghindari pengukuran suhu rektal, serta meminimalkan manipulasi dan penanganan yang kasar. (4) Memberikan perawatan higienis lembut, seperti menyeka kulit dengan lembut (bukan menggosok), menggunakan sikat gigi sangat lembut atau kain kasa untuk perawatan mulut. (5) Memantau tanda-tanda vital dan status hemodinamik secara teratur untuk mendeteksi dini syok hipovolemik (takikardia, takipnea, hipotensi, penurunan produksi urin, kulit pucat dingin). (6) Kolaborasi pemberian transfusi trombosit sesuai indikasi dan protokol, serta memantau respons dan reaksi transfusi. (7) Memantau hasil laboratorium (jumlah trombosit, hemoglobin, hematokrit) dan melaporkan perubahan yang signifikan. (8) Edukasi orang tua tentang kondisi bayi, pentingnya menghindari obat yang mempengaruhi fungsi trombosit (seperti aspirin), cara mengenali tanda perdarahan (misalnya, darah dalam tinja atau urin, muntah darah, bercak kemerahan di kulit yang meluas), dan cara melakukan penekanan pada luka kecil. (9) Mengatur nutrisi yang adekuat, jika memungkinkan berikan ASI, dan hindari makanan atau benda keras yang dapat melukai mukosa mulut. (10) Mendokumentasikan semua temuan, tindakan, dan respons pasien secara komprehensif. Tindakan-tindakan ini bersifat preventif dan suportif, ditujukan untuk mengurangi risiko perdarahan sambil menunggu pemulihan jumlah trombosit atau penanganan penyebab dasarnya.
-
Article No. 23499 | 05 Jan 2026
Klinis : seorang bayi usia 1 hari mengalami perdarahan lambung. Hasil pemeriksaan darah sebelumnya, kadar trombosit dan hematokrit dalam batas normal. Apakah diagnosa dan intervensi yang sesuai berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI?
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Perdarahan Gastrointestinal (Lambung) pada Bayi Baru Lahir
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
Kode SLKI: L.03104
Deskripsi : Perfusi jaringan serebral membaik, ditandai dengan: tingkat kesadaran sesuai usia, tanda vital dalam batas normal, tidak ada pucat, kulit hangat dan kering, capillary refill < 3 detik, produksi urine adekuat, dan tidak ada kejang.
Kode SIKI: I.08039
Deskripsi : Manajemen Perdarahan
Penjelasan Lengkap SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan (SDKI D.0016 - Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif): Pada bayi baru lahir (1 hari) dengan perdarahan lambung, ancaman utama bukan hanya kehilangan darah secara langsung, tetapi dampak sistemiknya terhadap pengiriman oksigen dan nutrisi ke organ vital, terutama otak. Perfusi serebral yang tidak efektif mengacu pada penurunan aliran darah ke otak yang dapat menyebabkan iskemia dan kerusakan neurologis. Meskipun kadar trombosit dan hematokrit awal normal, perdarahan aktif yang berlanjut dapat dengan cepat menurunkan volume darah sirkulasi (hipovolemia), menurunkan curah jantung, dan akhirnya menurunkan tekanan perfusi serebral. Bayi baru lahir sangat rentan karena volume darah totalnya kecil; kehilangan darah 50-100 mL sudah dapat menimbulkan syok hipovolemik. Tanda-tandanya bisa halus, seperti letargi, hipotermia, takikardia, fontanel cekung, dan penurunan produksi urine. Oleh karena itu, diagnosa ini menjadi fokus utama karena mengantisipasi komplikasi yang mengancam jiwa dan perkembangan saraf jangka panjang.
Luaran Keperawatan (SLKI L.03104 - Perfusi jaringan serebral membaik): SLKI ini merupakan tujuan yang ingin dicapai dari intervensi keperawatan. Luaran ini diukur melalui kriteria yang spesifik dan terukur. "Tingkat kesadaran sesuai usia" pada bayi 1 hari berarti bayi responsif, dapat dibangunkan untuk menyusu, dan menunjukkan refleks normal. "Tanda vital dalam batas normal" mencakup denyut jantung 120-160 kali/menit, frekuensi napas 30-60 kali/menit, dan tekanan darah yang sesuai usia (dengan mean arterial pressure yang memadai untuk perfusi). "Tidak ada pucat" menunjukkan hemoglobin yang cukup untuk pengangkutan oksigen. "Kulit hangat dan kering" serta "capillary refill < 3 detik" adalah indikator kuat dari sirkulasi perifer dan curah jantung yang baik, yang berkorelasi dengan perfusi sentral termasuk otak. "Produksi urine adekuat" (sekitar 1-2 mL/kg/jam) adalah indikator akhir (gold standard) perfusi ginjal yang baik, yang sejalan dengan perfusi serebral karena keduanya bergantung pada tekanan perfusi yang memadai. "Tidak ada kejang" menandakan tidak adanya iritasi atau iskemia saraf akut. Mencapai luaran ini berarti ancaman hipoksia-iskemik serebral akibat perdarahan telah berhasil dikendalikan.
Intervensi Keperawatan (SIKI I.08039 - Manajemen Perdarahan): Intervensi ini adalah tindakan spesifik yang dilakukan perawat untuk menangani perdarahan dan mencegah komplikasi perfusi. Pada konteks bayi dengan perdarahan lambung, intervensi ini meliputi: 1) Pemantauan Ketat: Memonitor tanda-tanda syok (tanda vital, capillary refill, warna kulit, tingkat kesadaran) dan tanda perdarahan lanjutan (muntah darah segar atau coffee ground, darah pada aspirat lambung, distensi abdomen, penurunan hematokrit serial meski awalnya normal). 2) Manajemen Jalan Napas dan Oksigenasi: Memastikan jalan napas paten, memberikan oksigen tambahan jika diperlukan untuk mempertahankan saturasi oksigen optimal, karena anemia mengurangi kapasitas angkut oksigen. 3) Resusitasi Cairan dan Darah: Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena (seperti NaCl 0,9%) atau transfusi darah/packed red cells jika kehilangan darah signifikan, dengan tujuan memulihkan volume intravaskuler dan tekanan perfusi. 4) Penghentian Perdarahan: Melaksanakan instruksi medis seperti pemberian obat hemostatik (contoh: Vitamin K), penghambat pompa proton, atau tindakan lain. 5) Perawatan Supportif: Mempertahankan suhu tubuh normal (hindari hipotermia yang memperburuk koagulopati), meminimalkan manipulasi lambung sesuai instruksi (mungkin puasa dan dekompresi nasogastrik), serta memberikan kenyamanan. 6) Edukasi dan Dukungan pada Orang Tua: Menjelaskan kondisi bayi dengan tenang, penyebab perdarahan (misal: gastritis atau ulkus stres, defisiensi Vitamin K), dan rencana perawatan, untuk mengurangi kecemasan. Intervensi ini bersifat dinamis dan terus dievaluasi berdasarkan respons klinis bayi.
Keterkaitan: Ketiga komponen ini membentuk satu kesatuan proses asuhan keperawatan yang logis. SDKI D.0016 menganalisis respons individu terhadap kondisi (perdarahan) dan mengidentifikasi masalah potensial (risiko perfusi serebral terganggu). SLKI L.03104 menetapkan tujuan spesifik yang ingin dicapai (kriteria perfusi yang baik). SIKI I.08039 memberikan serangkaian tindakan berbasis evidence untuk mencegah realisasi risiko tersebut dan mencapai tujuan luaran. Dengan melaksanakan I.08039 secara komprehensif, perawat berupaya untuk mengendalikan perdarahan, menjaga stabilitas hemodinamik, dan pada akhirnya mencapai L.03104, sehingga masalah dalam D.0016 dapat teratasi atau dicegah.
-
Article No. 23500 | 05 Jan 2026
Klinis : Pesien mengatakan perasaan lemas, lidah tersa pahit, susah tidur yang dialami 2 hari
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Asthenia dan Gejala Tidak Spesifik Lainnya
Kode ICD-10: R53.1
Deskripsi Singkat : Kode R53.1 mengacu pada kondisi asthenia (kelemahan) yang tidak spesifik, sering digambarkan sebagai perasaan lelah, lemas, atau kekurangan energi yang tidak disebabkan oleh aktivitas fisik yang berlebihan. Dalam konteks keluhan pasien yang meliputi perasaan lemas, lidah terasa pahit (dysgeusia), dan susah tidur (insomnia) yang dialami selama 2 hari, kode ini digunakan karena gejala-gejala tersebut bersifat umum dan belum dapat diklasifikasikan ke dalam diagnosis penyakit sistemik, neurologis, atau psikiatri yang lebih spesifik berdasarkan informasi terbatas. Keluhan-keluhan ini seringkali merupakan manifestasi dari berbagai kemungkinan penyebab, seperti infeksi virus ringan, stres psikologis, gangguan tidur, dehidrasi, atau efek samping pengobatan. Penggunaan kode R53.1 dalam simulasi ini tepat karena menangkap keluhan utama pasien (kelemahan) sambil mengakui bahwa gejala penyerta lainnya memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menentukan diagnosis definitif. Kode ini termasuk dalam bab 'Gejala, Tanda dan Temuan Klinis serta Laboratorium yang Abnormal, Tidak Diklasifikasikan di Tempat Lain' (R00-R99) dari ICD-10, yang digunakan untuk mencatat masalah yang memerlukan investigasi tambahan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23501 | 05 Jan 2026
Klinis : I. IDENTITAS KLIEN No. Rekam Medis : Tidak disebutkan dalam kasus Tanggal Masuk RS : Tidak disebutkan dalam kasus Nama Klien : An. Ken Nama Panggilan : Tidak disebutkan Tempat/Tanggal Lahir : Tidak disebutkan Umur : 4 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Tidak disebutkan Bahasa yang dimengerti : Tidak disebutkan Orang Tua/Wali : Orang tua kandung Nama Ayah/Ibu/Wali : Ny. Diandra Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali : Tidak disebutkan Pendidikan : Tidak disebutkan Alamat Ayah/Ibu/Wali : Tinggal bersama orang tua, kakak, nenek (ibu), dan bibi (ibu) II. KELUHAN UTAMA BAB cair tanpa ampas disertai muntah. III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI Orang tua mengatakan anak BAB 4–6 kali per hari dengan konsistensi cair tanpa ampas dan disertai muntah sekitar 3 kali per hari. Anak juga mengalami demam. Hasil pemeriksaan feses menunjukkan adanya darah dalam tinja. Anak tampak haus dan masih mau minum. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Prenatal : ANC 6 kali ke bidan, kenaikan BB ibu ±13 kg, TD normal, mendapat vitamin dan tablet besi, tidak ada komplikasi. Perinatal dan Postnatal : Persalinan normal per vaginam, lama persalinan ±2 jam, di rumah sakit. Penyakit yang pernah diderita: Pernah diare 1 bulan lalu dan sembuh sendiri. Hospitalisasi/Tindakan : Tidak ada. Injury/Kecelakaan : Tidak ada. Alergi : Tidak diketahui. Imunisasi & Tes Lab : Imunisasi tidak disebutkan; pemeriksaan feses terdapat darah. Pengobatan : Mendapat Cefotaxime IV, Zinc, Domperidone, dan Paracetamol. V. RIWAYAT PERTUMBUHAN BB 18 kg, TB 105 cm. Pertumbuhan sesuai usia. VI. RIWAYAT SOSIAL a. Yang mengasuh : Orang tua. b. Hubungan keluarga : Baik. c. Hubungan teman sebaya : Tidak disebutkan. d. Pembawaan umum : Anak kooperatif, tampak lemah. VII. RIWAYAT KELUARGA Sosial ekonomi : Tidak disebutkan. Lingkungan rumah : Tinggal satu rumah dengan keluarga besar. Penyakit keluarga : Tidak ada riwayat hipertensi, DM, jantung, hepatitis, HIV/AIDS, TBC. Genogram : Tinggal dengan orang tua, kakak, nenek, dan bibi. VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI Usia 4 tahun → menggunakan Denver II (belum dilampirkan). Interpretasi : Tidak dapat dinilai lengkap, perkembangan sesuai usia berdasarkan data terbatas. IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN Persepsi & pemeliharaan kesehatan: Orang tua membawa anak ke RS karena diare dan muntah. Nutrisi: Sebelum sakit makan 3x/hari, porsi habis. Saat sakit makan sedikit ±3–4 sendok, minum air putih. Cairan: Asupan cairan menurun, anak tampak haus. Aktivitas: Aktivitas menurun, sebagian dibantu orang tua/perawat. Tidur & istirahat: Tidur terganggu karena diare, tidur ±6 jam/hari. Eliminasi: BAB sebelum sakit 1x/hari; saat sakit 6–8x/hari cair. BAK 5–7x/hari. Pola hubungan: Hubungan baik dengan orang tua. Koping/temperamen & disiplin: Anak menangis saat tindakan, orang tua mendampingi. Kognitif & persepsi: Sesuai usia, respons baik. Konsep diri: Tidak dapat dikaji mendalam. Seksual & menstruasi: Tidak relevan. Nilai: Keluarga kooperatif terhadap pengobatan. X. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Kesadaran compos mentis Nadi 110 x/menit Suhu 38,3°C RR 30 x/menit TD 97/70 mmHg Respons nyeri: tidak dikaji BB 18 kg, TB 105 cm Kulit: Turgor menurun, mukosa bibir kering. Kepala: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Mata: Mata cekung. Telinga: Tidak dikaji. Hidung: Tidak dikaji. Mulut: Mukosa bibir kering. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Dada: Simetris. Paru-paru: Vesikuler normal. Jantung: Iktus kordis normal, tidak ada kardiomegali. Abdomen: Distensi (-), peristaltik meningkat, timpani. Genitalia: Tidak dikaji. Anus & rektum: Tidak dikaji. Muskuloskeletal: ROM dilakukan pasif. Neurologi: Tidak ada kelainan nyata. XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG Pemeriksaan feses: terdapat darah dalam tinja. XII. INFORMASI LAIN Terpasang infus Ringer Laktat 16 tpm. Terapi kolaborasi: Cefotaxime IV, Zinc 20 mg/hari, Domperidone 5 mg/8 jam, Paracetamol 240 mg/6 jam.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang
Kode ICD-10: A09.0
Deskripsi Singkat : Gastroenteritis akut adalah peradangan pada lambung dan usus yang ditandai dengan diare cair dan/atau muntah. Pada kasus ini, anak laki-laki berusia 4 tahun mengalami gejala khas berupa diare cair tanpa ampas (4-6 kali/hari), muntah (3 kali/hari), dan demam (38.3°C). Temuan darah dalam tinja (pada pemeriksaan feses) mengindikasikan adanya proses inflamasi atau infeksi yang lebih invasif pada saluran cerna. Tanda klinis seperti mata cekung, mukosa bibir kering, dan turgor kulit menurun menunjukkan komplikasi dehidrasi, yang diklasifikasikan sebagai derajat ringan hingga sedang karena anak masih kooperatif, sadar penuh (compos mentis), dan masih mau minum. Kode ICD-10 A09.0 digunakan untuk "Diare dan gastroenteritis yang diduga berasal dari infeksi," yang sesuai dengan presentasi klinis akut, demam, dan temuan laboratorium pendukung. Kondisi ini umumnya disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, atau parasit, dan memerlukan terapi suportif seperti rehidrasi (Ringer Laktat), zinc, serta pengobatan simtomatik (antipiretik, antiemetik) seperti yang diterima pasien.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23502 | 05 Jan 2026
Klinis : I. IDENTITAS KLIEN No. Rekam Medis : Tidak disebutkan dalam kasus Tanggal Masuk RS : Tidak disebutkan dalam kasus Nama Klien : An. Ken Nama Panggilan : Tidak disebutkan Tempat/Tanggal Lahir : Tidak disebutkan Umur : 4 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Tidak disebutkan Bahasa yang dimengerti : Tidak disebutkan Orang Tua/Wali : Orang tua kandung Nama Ayah/Ibu/Wali : Ny. Diandra Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali : Tidak disebutkan Pendidikan : Tidak disebutkan Alamat Ayah/Ibu/Wali : Tinggal bersama orang tua, kakak, nenek (ibu), dan bibi (ibu) II. KELUHAN UTAMA BAB cair tanpa ampas disertai muntah. III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI Orang tua mengatakan anak BAB 4–6 kali per hari dengan konsistensi cair tanpa ampas dan disertai muntah sekitar 3 kali per hari. Anak juga mengalami demam. Hasil pemeriksaan feses menunjukkan adanya darah dalam tinja. Anak tampak haus dan masih mau minum. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Prenatal : ANC 6 kali ke bidan, kenaikan BB ibu ±13 kg, TD normal, mendapat vitamin dan tablet besi, tidak ada komplikasi. Perinatal dan Postnatal : Persalinan normal per vaginam, lama persalinan ±2 jam, di rumah sakit. Penyakit yang pernah diderita: Pernah diare 1 bulan lalu dan sembuh sendiri. Hospitalisasi/Tindakan : Tidak ada. Injury/Kecelakaan : Tidak ada. Alergi : Tidak diketahui. Imunisasi & Tes Lab : Imunisasi tidak disebutkan; pemeriksaan feses terdapat darah. Pengobatan : Mendapat Cefotaxime IV, Zinc, Domperidone, dan Paracetamol. V. RIWAYAT PERTUMBUHAN BB 18 kg, TB 105 cm. Pertumbuhan sesuai usia. VI. RIWAYAT SOSIAL a. Yang mengasuh : Orang tua. b. Hubungan keluarga : Baik. c. Hubungan teman sebaya : Tidak disebutkan. d. Pembawaan umum : Anak kooperatif, tampak lemah. VII. RIWAYAT KELUARGA Sosial ekonomi : Tidak disebutkan. Lingkungan rumah : Tinggal satu rumah dengan keluarga besar. Penyakit keluarga : Tidak ada riwayat hipertensi, DM, jantung, hepatitis, HIV/AIDS, TBC. Genogram : Tinggal dengan orang tua, kakak, nenek, dan bibi. VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI Usia 4 tahun → menggunakan Denver II (belum dilampirkan). Interpretasi : Tidak dapat dinilai lengkap, perkembangan sesuai usia berdasarkan data terbatas. IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN Persepsi & pemeliharaan kesehatan: Orang tua membawa anak ke RS karena diare dan muntah. Nutrisi: Sebelum sakit makan 3x/hari, porsi habis. Saat sakit makan sedikit ±3–4 sendok, minum air putih. Cairan: Asupan cairan menurun, anak tampak haus. Aktivitas: Aktivitas menurun, sebagian dibantu orang tua/perawat. Tidur & istirahat: Tidur terganggu karena diare, tidur ±6 jam/hari. Eliminasi: BAB sebelum sakit 1x/hari; saat sakit 6–8x/hari cair. BAK 5–7x/hari. Pola hubungan: Hubungan baik dengan orang tua. Koping/temperamen & disiplin: Anak menangis saat tindakan, orang tua mendampingi. Kognitif & persepsi: Sesuai usia, respons baik. Konsep diri: Tidak dapat dikaji mendalam. Seksual & menstruasi: Tidak relevan. Nilai: Keluarga kooperatif terhadap pengobatan. X. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Kesadaran compos mentis Nadi 110 x/menit Suhu 38,3°C RR 30 x/menit TD 97/70 mmHg Respons nyeri: tidak dikaji BB 18 kg, TB 105 cm Kulit: Turgor menurun, mukosa bibir kering. Kepala: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Mata: Mata cekung. Telinga: Tidak dikaji. Hidung: Tidak dikaji. Mulut: Mukosa bibir kering. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Dada: Simetris. Paru-paru: Vesikuler normal. Jantung: Iktus kordis normal, tidak ada kardiomegali. Abdomen: Distensi (-), peristaltik meningkat, timpani. Genitalia: Tidak dikaji. Anus & rektum: Tidak dikaji. Muskuloskeletal: ROM dilakukan pasif. Neurologi: Tidak ada kelainan nyata. XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG Pemeriksaan feses: terdapat darah dalam tinja. XII. INFORMASI LAIN Terpasang infus Ringer Laktat 16 tpm. Terapi kolaborasi: Cefotaxime IV, Zinc 20 mg/hari, Domperidone 5 mg/8 jam, Paracetamol 240 mg/6 jam.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Defisit Volume Cairan dan Elektrolit
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Penurunan volume cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular yang mengarah pada penurunan perfusi jaringan dan/atau gangguan fungsi seluler. Pada kasus An. Ken, kondisi ini ditandai dengan diare cair 4-6 kali/hari, muntah, demam (38.3°C), turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, mata cekung, dan rasa haus. Kehilangan cairan melalui feses dan muntah, ditambah peningkatan kebutuhan cairan akibat demam, melebihi asupan yang masuk, sehingga terjadi defisit. Hasil pemeriksaan feses berdarah juga mengindikasikan proses inflamasi/infeksi yang memperberat kehilangan cairan.
Kode SLKI: L.03114
Deskripsi : Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Terjaga. Kriteria hasil yang diharapkan mencakup: tanda-tanda vital dalam rentang normal untuk usia (nadi, pernapasan, tekanan darah), turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung, produksi urin adekuat (1-2 ml/kg/jam), dan tidak ada tanda dehidrasi lebih lanjut. Pada An. Ken, targetnya adalah menurunkan frekuensi diare dan muntah, menormalkan suhu tubuh, serta memperbaiki tanda-tanda klinis dehidrasi seperti turgor kulit dan kelembaban mukosa. Pemantauan ketat asupan dan haluaran cairan serta respons terhadap terapi rehidrasi (infus RL) menjadi fokus utama.
Kode SIKI: I.05229
Deskripsi : Manajemen Cairan. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Memantau tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mata, membran mukosa, ubun-ubun) secara berkala. 2) Memantau asupan dan haluaran cairan (balance cairan) dengan ketat, termasuk frekuensi dan konsistensi BAB serta muntah. 3) Mempertahankan pemberian cairan intravena (Ringer Laktat) sesuai program dokter dengan kecepatan yang tepat (16 tpm) dan memastikan jalur infus tetap patent. 4) Kolaborasi pemberian terapi obat sesuai program (Cefotaxime, Zinc, Domperidone, Paracetamol). 5) Memberikan edukasi kepada orang tua tentang pentingnya asupan cairan, pemberian zinc (untuk memperbaiki integritas usus dan mengurangi durasi diare), dan tanda-tanda dehidrasi yang harus diwaspadai. 6) Mendorong pemberian cairan per oral sedikit-sedikit namun sering jika anak sudah dapat toleran, sesuai anjuran. 7) Memantau tanda-tanda overhidrasi atau komplikasi pemberian cairan intravena. Intervensi ini bertujuan mengoreksi defisit volume cairan, mencegah komplikasi lebih lanjut (syok hipovolemik, gangguan elektrolit), dan mendukung proses penyembuhan infeksi saluran cerna yang mendasari.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana individu berisiko mengalami asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Pada An. Ken, risiko ini sangat nyata akibat kondisi akutnya. Asupan nutrisi menurun drastis (hanya 3-4 sendok saat sakit dibandingkan porsi habis saat sehat) karena anoreksia yang menyertai penyakit infeksi, mual, muntah, dan diare. Selain itu, proses infeksi/inflamasi (ditandai demam dan feses berdarah) meningkatkan kebutuhan energi dan protein tubuh (keadaan hipermetabolik). Meskipun status gizi saat ini masih baik (BB 18 kg sesuai usia), jika kondisi ini berlanjut tanpa intervensi, dapat terjadi penurunan berat badan dan menghambat proses penyembuhan serta pertumbuhan.
Kode SLKI: L.03004
Deskripsi : Status Nutrisi Terjaga. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: asupan nutrisi oral meningkat secara bertahap, berat badan stabil tidak turun, anak menunjukkan minat untuk makan, dan frekuensi muntah menurun sehingga nutrisi dapat dipertahankan. Target jangka pendek adalah mempertahankan berat badan selama sakit dan mencegah malnutrisi akut. Orang tua diharapkan dapat melaporkan peningkatan nafsu makan anak dan porsi makan yang diterima.
Kode SIKI: I.01264
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Memantau asupan makanan dan cairan setiap hari, mencatat jenis, porsi, dan toleransi. 2) Menimbang berat badan secara teratur (setiap hari atau sesuai protokol) untuk mendeteksi penurunan dini. 3) Kolaborasi pemberian terapi antiemetik (Domperidone) untuk mengurangi muntah dan memungkinkan pemberian nutrisi. 4) Memberikan edukasi kepada orang tua tentang pemberian makanan yang sesuai selama diare: makanan lunak, mudah dicerna, tinggi energi dan protein (seperti bubur, pisang, sup ayam), diberikan dalam porsi kecil namun sering. 5) Menghindari pemberian makanan atau minuman yang merangsang diare (seperti jus buah berkonsentrasi tinggi, makanan berlemak). 6) Mendorong pemberian ASI atau susu formula yang biasa dikonsumsi jika anak masih minum susu. 7) Memastikan pemberian suplementasi Zinc sesuai program, karena zinc berperan penting dalam memperbaiki sel epitel usus, meningkatkan imunitas, dan meningkatkan nafsu makan. 8) Menciptakan lingkungan makan yang nyaman dan tidak memaksa anak. Intervensi ini bertujuan memenuhi kebutuhan nutrisi selama masa kritis, mendukung fungsi imun, dan mempercepat penyembuhan jaringan usus yang rusak.
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal sebagai respons terhadap kondisi patogen, trauma, atau disfungsi hipotalamus. Pada An. Ken, hipertermia (suhu 38.3°C) terjadi kemungkinan besar sebagai respons sistemik terhadap infeksi saluran cerna yang ditandai dengan diare berdarah. Demam meningkatkan metabolisme basal, yang pada gilirannya meningkatkan kebutuhan oksigen dan cairan. Peningkatan suhu tubuh ini juga dapat memperburuk kehilangan cairan melalui insensible water loss (penguapan) dan berkontribusi pada rasa tidak nyaman, lemas, serta penurunan nafsu makan anak. Mengatasi hipertermia penting untuk mengurangi beban metabolik tubuh dan meningkatkan kenyamanan anak.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Termoregulasi Terjaga. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: suhu tubuh turun dan stabil dalam rentang normal (36.5-37.5°C), tanda-tanda vital lain stabil, anak tampak lebih nyaman, dan tidak mengalami komplikasi seperti kejang demam (meski risiko pada suhu 38.3°C relatif rendah, tetap perlu diwaspadai). Targetnya adalah suhu tubuh An. Ken kembali normal dalam 24-48 jam setelah pemberian terapi.
Kode SIKI: I.08017
Deskripsi : Manajemen Hipertermia. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Memantau suhu tubuh secara berkala (setiap 2-4 jam) dan mencatat polanya. 2) Kolaborasi pemberian terapi antipiretik (Paracetamol) sesuai program dosis dan interval yang ditentukan (240 mg/6 jam), serta memantau efektivitasnya. 3) Melakukan tindakan pendinginan non-farmakologis yang aman, seperti mengompres hangat (bukan dingin) di daerah dahi, ketiak, dan lipat paha, serta memastikan pakaian anak tidak terlalu tebal. 4) Meningkatkan asupan cairan untuk mengganti cairan yang hilang melalui penguapan akibat demam. 5) Memantau tanda-tanda kejang demam, terutama jika suhu terus meningkat. 6) Memberikan edukasi kepada orang tua tentang cara mengukur suhu yang benar, pemberian obat penurun panas yang aman, dan tindakan kompres yang tepat di rumah. 7) Memastikan lingkungan ruangan nyaman dan sirkulasi udara baik. Intervensi ini bertujuan menurunkan suhu tubuh, mencegah komplikasi demam, meningkatkan kenyamanan anak, dan mengurangi peningkatan kebutuhan metabolik yang memperberat defisit cairan dan nutrisi.
-
Article No. 23503 | 05 Jan 2026
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi Tuberkulosis Paru
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan patogen, seperti bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menginvasi tubuh, berkembang biak, dan menyebabkan penyakit tuberkulosis paru, ditandai dengan gejala seperti batuk produktif berkepanjangan, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan.
Kode SLKI: L.03104
Deskripsi : Status infeksi terkontrol. Pasien akan menunjukkan tanda-tanda bahwa infeksi tuberkulosisnya dapat dikendalikan dan dicegah penularannya. Hal ini tercermin dari kepatuhan menjalani pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) secara lengkap dan tepat waktu sesuai jadwal yang ditetapkan, tanpa terlewat satu dosis pun. Pasien mampu mengenali dan melaporkan efek samping obat yang mungkin timbul, seperti mual, pusing, atau perubahan warna urine. Selain itu, pasien menunjukkan pemahaman dan komitmen untuk menerapkan perilaku pencegahan penularan, seperti menutup mulut saat batuk/bersin dengan tisu atau lengan, membuang dahak di tempat yang aman (misalnya, di wadah tertutup yang akan didesinfeksi), serta menggunakan masker terutama saat berinteraksi dengan orang lain di awal pengobatan. Pasien juga melaporkan adanya perbaikan gejala secara bertahap, seperti penurunan frekuensi batuk, demam yang mereda, dan peningkatan nafsu makan. Parameter laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain, seperti pemeriksaan dahak serial, menunjukkan konversi dari BTA (Basil Tahan Asam) positif menjadi negatif, menandakan bahwa pengobatan efektif dan potensi penularan menurun.
Kode SIKI: I.01278
Deskripsi : Manajemen Infeksi. Intervensi keperawatan ini difokuskan untuk mencegah penyebaran mikroorganisme patogen, dalam hal ini Mycobacterium tuberculosis, dan mengendalikan infeksi yang sudah terjadi. Perawat akan mengajarkan dan memastikan pasien serta keluarganya memahami dan menerapkan etika batuk yang benar, yaitu menutup mulut dan hidung dengan tisu atau lipatan siku saat batuk atau bersin, serta segera membuang tisu bekas ke tempat sampah tertutup. Perawat mendemonstrasikan dan memantau teknik pembuangan dahak yang aman, misalnya ke dalam wadah berpenutup yang berisi desinfektan atau langsung dibuang ke toilet. Perawat menginstruksikan pentingnya penggunaan masker, terutama pada fase awal pengobatan saat masih potensial menular, dan menjaga ventilasi udara yang baik di rumah. Perawat memberikan pendidikan kesehatan yang komprehensif tentang penyakit TB, cara penularan, pentingnya pengobatan OAT hingga tuntas (biasanya 6-8 bulan), konsekuensi jika tidak patuh (kekebalan obat/MDR-TB), dan efek samping obat yang mungkin terjadi. Perawat akan memantau kepatuhan minum obat, baik melalui pengawasan langsung (DOTS) atau dengan mencatat dalam kartu pengobatan. Perawat juga mengajarkan dan mendorong perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), seperti mencuci tangan dengan sabun, mengonsumsi makanan bergizi tinggi untuk meningkatkan daya tahan tubuh, serta istirahat yang cukup. Perawat akan memantau tanda-tanda klinis seperti suhu tubuh, karakteristik batuk dan dahak, pola pernapasan, dan nafsu makan untuk mengevaluasi respons terhadap terapi. Kolaborasi dengan tim medis dilakukan untuk pemberian terapi obat dan pemeriksaan penunjang seperti tes dahak ulang. Dukungan psikososial juga diberikan untuk mengurangi stigma dan meningkatkan motivasi pasien dalam menjalani pengobatan jangka panjang.
-
Article No. 23480 | 04 Jan 2026
Klinis : pasien nn , umur 29 thn,mengalami demam selama 4 hari disertai mual, pusing dan juga BAB cair sebanyak 6 kali dan juga klien mengatakan perut nya melilit. diagnosa medis diare akut ec typhoid
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Diare Akut pada Demam Tifoid
Kode ICD-10: A01.0
Deskripsi Singkat : Kondisi ini merujuk pada diare akut yang secara etiologi disebabkan oleh infeksi bakteri Salmonella typhi, agen penyebab demam tifoid (tifus abdominalis). Kode A01.0 secara spesifik mengklasifikasikan "Demam tifoid", di mana gejala gastrointestinal seperti diare akut merupakan manifestasi klinis yang umum. Pada kasus ini, pasien mengalami demam, gejala sistemik (mual, pusing), dan gejala gastrointestinal khas berupa diare cair frekuensi tinggi (6 kali) disertai nyeri perut melilit, yang sesuai dengan perjalanan penyakit tifoid. Kode ini digunakan ketika diagnosis klinis atau konfirmasi laboratorium mengarah pada Salmonella typhi sebagai penyebab diare akut tersebut. Pengkodean memungkinkan pelacakan penyakit menular tertentu dan perencanaan tata laksana yang tepat, termasuk terapi antibiotik spesifik dan manajemen dehidrasi. Penting untuk membedakannya dari diare akut akibat penyebab infeksi lain (seperti A09, A00, atau A04) atau penyebab non-infeksi.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***