Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7258 | 28 Nov 2024
Klinis : Anemia , bab hitam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Anemia dan bab hitam, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Anemia
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Ketidakseimbangan nutrisi yang mengakibatkan asupan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan tubuh.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Klien menunjukkan indikator status gizi yang membaik, seperti peningkatan kadar hemoglobin, peningkatan berat badan, dan peningkatan energi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan meliputi Manajemen Nutrisi, Pemantauan Status Nutrisi, dan Edukasi Gizi.
2. Konstipasi berhubungan dengan Bab Hitam
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Penurunan frekuensi, kesulitan, atau ketidakmampuan untuk defekasi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Klien menunjukkan peningkatan frekuensi buang air besar, konsistensi feses yang normal, dan tidak ada rasa nyeri saat defekasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan meliputi Manajemen Konstipasi, Edukasi Perubahan Pola Eliminasi, dan Terapi Relaksasi.
Sebagai pakar perawat, saya menekankan pentingnya pemahaman dan penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI dalam praktik keperawatan untuk memastikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkualitas bagi pasien. -
Article No. 7259 | 28 Nov 2024
Klinis : Anemia, bab darah kehitaman
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi anemia dengan bab darah kehitaman.
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, yang disebabkan oleh keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- Faktor Risiko: Anemia, perdarahan.
2. Kelelahan (SDKI)
- Definisi: Pengalaman subjektif yang menyebabkan individu merasa lelah secara fisik, mental, dan emosional.
- Faktor Risiko: Anemia, perdarahan.
3. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (SDKI)
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor Risiko: Anemia, perdarahan.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
SDKI merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan klien berdasarkan respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial. SDKI terdiri dari definisi, faktor risiko, dan karakteristik diagnostik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
SLKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan. SLKI terdiri dari definisi, kriteria hasil, dan skala pengukuran.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. SIKI terdiri dari definisi, aktivitas, dan kriteria pelaksanaan.
Sebagai perawat, saya akan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI untuk memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan komprehensif bagi pasien dengan anemia dan bab darah kehitaman. Dengan mengacu pada standar PPNI, saya dapat memastikan kualitas dan keselamatan pasien dalam memberikan perawatan. -
Article No. 7260 | 28 Nov 2024
Klinis : Keluarga pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor mengalami kecelakaan pada tanggal 17 November 2024 sekitar pukul 19.00 WITA, pasien dikatakan mengendarai sepeda motor dan bertabrakan dengan pengendara motor lainnya di daerah Mano. Setelah kejadian, pasien langsung dibawa ke Puskesmas Mano karena mengalami beberapa gejala, di antaranya perdarahan dari hidung dan muntah yang disertai darah. Setelah dilakukan penanganan awal di puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD Ruteng untuk mendapatkan perawatan lanjutan, mengingat kondisi pasien yang memerlukan perhatian lebih. Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa pasien mengalami beberapa tanda dan gejala, yaitu: Perdarahan dari telinga dan hidung, dengan pembengkakan (edema) di area wajah, deformitas(+) dan adanya keterbatasan dalam gerakan rahang atau kesulitan dalam membuka mulut, luka lecet di siku kiri berukuran 2x2 cm serta luka pada area kaki bagian bawah maupun lutut bagian kanan dengan luas 4x2 cm. Pasien menunjukkan perilaku gelisah dan berontak ketika diberi rangsangan nyeri dan tindakan medis, yang mengindikasikan respons nyeri yang meningkat. Kemampuan bicara pasien tidak jelas dan pasien sesekali menangis. Hasil pemeriksaan neurologis menunjukkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) sebesar 10 (E2 M5 V3), yang mengindikasikan adanya gangguan kesadaran dan delirium. Tanda vital pasien saat pemeriksaan menunjukkan tekanan darah (TD) 100/60 mmHg, nadi (N) 92 kali/menit, suhu (S) 37 °C, SpO2 97%, dan frekuensi respirasi (RR) 26 kali/menit. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing serta memar pada wajah, khususnya di sekitar mata kanan. Pasien didiagnosis dengan Cidera Kepala Sedang yang memerlukan pemantauan berkala terhadap tanda vital, penanganan nyeri, serta intervensi pencegahan pada ruang bedah Dahlia.p CKS + Fraktur Os Zigomatikum Dextra+ VL Regio Cruris et Patella Dextra CKS: Merujuk pada Cidera Kepala Sementara, yang berarti bahwa pasien mengalami cedera pada bagian kepala, tetapi belum ada informasi spesifik tentang jenis dan tingkat keparahan cedera tersebut. VL (Vertebral Line): Ini menunjukkan bahwa ada kompresi atau trauma pada garis vertebra, tetapi konteksnya di sini mungkin lebih berfokus pada area yang lain. Regio Cruris et Patella Dextra: Regio Cruris mengacu pada area tungkai bawah (kaki) dan Patella Dextra mengacu pada cedera yang terjadi pada lutut kanan (patella adalah tulang tempurung lutut). Dalam konteks ini, pasien mungkin mengalami cedera atau trauma yang mempengaruhi baik area kaki bagian bawah maupun lutut bagian kanan. 2. Fraktur Os Zigomatikum Dextra Fraktur Os Zigomatikum Dextra: Os zigomatikum adalah tulang yang membentuk bagian wajah, lebih khusus tulang pipi. Fraktur ini bisa terjadi akibat trauma langsung, seperti dalam kecelakaan atau cedera terkait olahraga. Fraktur pada os zigomatikum biasanya berhubungan dengan pembengkakan (edema) di area wajah dan dapat menyebabkan deformitas, nyeri, dan keterbatasan dalam gerakan rahang atau kesulitan dalam membuka mulut. Kesimpulan Diagnostik: Pasien memiliki beberapa cedera, termasuk: Cidera pada area kepala yang mungkin masih perlu dievaluasi lebih lanjut. Cedera atau trauma pada lutut kanan serta tulang kaki bagian bawah yang perlu diatasi. Fraktur pada tulang pipi (os zigomatikum) di sisi kanan, yang mungkin memerlukan perawatan medis dan penanganan spesifik untuk mengurangi komplikasi lebih lanjut dan memulihkan fungsi normal. Penatalaksanaan: Perawatan Cidera Kepala: Pemantauan dan penilaian lebih lanjut untuk mengidentifikasi cedera otak yang mungkin terjadi. Pengobatan luka dan fraktur: Penanganan fraktur os zigomatikum melibatkan pengaturan ulang tulang jika diperlukan, serta pengelolaan nyeri dan pencegahan infeksi. Rehabilitasi Fisik: Setelah cedera stabil, terapi fisik mungkin diperlukan untuk memulihkan kekuatan dan fungsi di area yang terpengaruh. • Respon Motorik: 4 (Pasien dapat mengikuti perintah sederhana, tetapi tidak ada respon motorik yang lebih baik dari itu). • Respon Bicara: 5 (Pasien dapat berbicara dengan baik, tetapi mungkin tidak sepenuhnya jelas atau relevan). • Respon Membuka Mata: 3 (Pasien membuka mata sebagai reaksi terhadap rangsangan, tetapi tidak secara spontan). • Perhitungan GCS • Jumlah GCS = Respon membuka mata + Respon bicara + Respon motorik • GCS = 3 (membuka mata) + 5 (bicara) + 4 (motorik) = 12 • Kesimpulan • Jumlah GCS = 12 • Dengan GCS sebesar 12, pasien tersebut menunjukkan tingkat kesadaran sedang. Meski pasien mampu berbicara dengan cukup baik dan menunjukkan respon motorik yang lebih baik, respon membuka mata yang hanya mencapai 3 menunjukkan adanya tingkat kesadaran yang berkurang. • • Pasien tidak dapat membuka mata secara spontan dan hanya membuka mata sebagai respon terhadap rangsangan nyeri.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosis keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI, serta rencana penatalaksanaan yang dapat diterapkan:
1. Diagnosis Keperawatan:
a. Penurunan Kesadaran berhubungan dengan cedera kepala sedang, ditandai dengan nilai GCS 12.
b. Nyeri akut berhubungan dengan cedera multipel (kepala, wajah, ekstremitas), ditandai dengan perilaku gelisah dan berontak saat diberi rangsangan nyeri.
c. Risiko Perdarahan berhubungan dengan cedera pada kepala, wajah, dan ekstremitas, ditandai dengan adanya perdarahan dari hidung, telinga, dan luka terbuka.
d. Risiko Infeksi berhubungan dengan luka terbuka pada ekstremitas, ditandai dengan adanya luka lecet dan luka pada kaki.
2. Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Penurunan Kesadaran: Kondisi ketika individu mengalami penurunan tingkat kesadaran yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis, seperti cedera kepala.
- Nyeri Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Risiko Perdarahan: Keadaan rentan individu mengalami hilangnya volume darah secara abnormal.
- Risiko Infeksi: Keadaan rentan individu mengalami masuknya mikroorganisme patogen dan berkembangnya infeksi.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Penurunan Kesadaran: Pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran yang optimal, ditandai dengan kemampuan membuka mata, merespons verbal, dan merespons motorik yang membaik.
- Nyeri Terkontrol: Pasien dapat menunjukkan tingkat nyeri yang terkendali, ditandai dengan penurunan intensitas nyeri, koping yang efektif, dan peningkatan fungsi.
- Tidak Terjadi Perdarahan: Pasien tidak mengalami kehilangan volume darah yang abnormal, ditandai dengan tidak adanya perdarahan aktif dan tanda-tanda perdarahan.
- Tidak Terjadi Infeksi: Pasien tidak mengalami masuknya mikroorganisme patogen dan perkembangan infeksi, ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Pemantauan Kesadaran: Observasi dan pencatatan status kesadaran pasien secara berkala.
- Manajemen Nyeri: Identifikasi dan pengelolaan nyeri untuk mencapai tingkat nyeri yang terkontrol.
- Pencegahan Perdarahan: Identifikasi dan pengelolaan sumber perdarahan untuk mencegah kehilangan volume darah yang abnormal.
- Pencegahan Infeksi: Tindakan untuk mencegah masuknya mikroorganisme patogen dan perkembangan infeksi.
3. Rencana Penatalaksanaan:
a. Pemantauan Kesadaran: Pemeriksaan GCS secara berkala, pemantauan tanda-tanda vital, dan intervensi untuk mempertahankan fungsi neurologis.
b. Manajemen Nyeri: Identifikasi sumber nyeri, pemberian analgesik sesuai kebutuhan, dan terapi non-farmakologis (misalnya kompres dingin) untuk mengurangi nyeri.
c. Pencegahan Perdarahan: Pengelolaan luka perdarahan, pemberian cairan/darah sesuai kebutuhan, dan pemantauan keseimbangan cairan.
d. Pencegahan Infeksi: Perawatan luka, pemberian antibiotik sesuai indikasi, dan pemantauan tanda-tanda infeksi.
e. Rehabilitasi Fisik: Terapi fisik untuk memulihkan fungsi dan kekuatan pada area yang terdampak cedera.
Tujuan utama perawatan adalah mempertahankan fungsi vital, mencegah komplikasi, dan memfasilitasi pemulihan pasien secara optimal. -
Article No. 7261 | 28 Nov 2024
Klinis : Keluarga pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor mengalami kecelakaan pada tanggal 17 November 2024 sekitar pukul 19.00 WITA, pasien dikatakan mengendarai sepeda motor dan bertabrakan dengan pengendara motor lainnya di daerah Mano. Setelah kejadian, pasien langsung dibawa ke Puskesmas Mano karena mengalami beberapa gejala, di antaranya perdarahan dari hidung dan muntah yang disertai darah. Setelah dilakukan penanganan awal di puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD Ruteng untuk mendapatkan perawatan lanjutan, mengingat kondisi pasien yang memerlukan perhatian lebih. Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa pasien mengalami beberapa tanda dan gejala, yaitu: Perdarahan dari telinga dan hidung, dengan pembengkakan (edema) di area wajah, deformitas(+) dan adanya keterbatasan dalam gerakan rahang atau kesulitan dalam membuka mulut, luka lecet di siku kiri berukuran 2x2 cm serta luka pada area kaki bagian bawah maupun lutut bagian kanan dengan luas 4x2 cm. Pasien menunjukkan perilaku gelisah dan berontak ketika diberi rangsangan nyeri dan tindakan medis, yang mengindikasikan respons nyeri yang meningkat. Kemampuan bicara pasien tidak jelas dan pasien sesekali menangis. Hasil pemeriksaan neurologis menunjukkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) sebesar 10 (E2 M5 V3), yang mengindikasikan adanya gangguan kesadaran dan delirium. Tanda vital pasien saat pemeriksaan menunjukkan tekanan darah (TD) 100/60 mmHg, nadi (N) 92 kali/menit, suhu (S) 37 °C, SpO2 97%, dan frekuensi respirasi (RR) 26 kali/menit. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing serta memar pada wajah, khususnya di sekitar mata kanan. Pasien didiagnosis dengan Cidera Kepala Sedang yang memerlukan pemantauan berkala terhadap tanda vital, penanganan nyeri, serta intervensi pencegahan pada ruang bedah Dahlia.p CKS + Fraktur Os Zigomatikum Dextra+ VL Regio Cruris et Patella Dextra CKS: Merujuk pada Cidera Kepala Sementara, yang berarti bahwa pasien mengalami cedera pada bagian kepala, tetapi belum ada informasi spesifik tentang jenis dan tingkat keparahan cedera tersebut. VL (Vertebral Line): Ini menunjukkan bahwa ada kompresi atau trauma pada garis vertebra, tetapi konteksnya di sini mungkin lebih berfokus pada area yang lain. Regio Cruris et Patella Dextra: Regio Cruris mengacu pada area tungkai bawah (kaki) dan Patella Dextra mengacu pada cedera yang terjadi pada lutut kanan (patella adalah tulang tempurung lutut). Dalam konteks ini, pasien mungkin mengalami cedera atau trauma yang mempengaruhi baik area kaki bagian bawah maupun lutut bagian kanan. 2. Fraktur Os Zigomatikum Dextra Fraktur Os Zigomatikum Dextra: Os zigomatikum adalah tulang yang membentuk bagian wajah, lebih khusus tulang pipi. Fraktur ini bisa terjadi akibat trauma langsung, seperti dalam kecelakaan atau cedera terkait olahraga. Fraktur pada os zigomatikum biasanya berhubungan dengan pembengkakan (edema) di area wajah dan dapat menyebabkan deformitas, nyeri, dan keterbatasan dalam gerakan rahang atau kesulitan dalam membuka mulut. Kesimpulan Diagnostik: Pasien memiliki beberapa cedera, termasuk: Cidera pada area kepala yang mungkin masih perlu dievaluasi lebih lanjut. Cedera atau trauma pada lutut kanan serta tulang kaki bagian bawah yang perlu diatasi. Fraktur pada tulang pipi (os zigomatikum) di sisi kanan, yang mungkin memerlukan perawatan medis dan penanganan spesifik untuk mengurangi komplikasi lebih lanjut dan memulihkan fungsi normal. Penatalaksanaan: Perawatan Cidera Kepala: Pemantauan dan penilaian lebih lanjut untuk mengidentifikasi cedera otak yang mungkin terjadi. Pengobatan luka dan fraktur: Penanganan fraktur os zigomatikum melibatkan pengaturan ulang tulang jika diperlukan, serta pengelolaan nyeri dan pencegahan infeksi. Rehabilitasi Fisik: Setelah cedera stabil, terapi fisik mungkin diperlukan untuk memulihkan kekuatan dan fungsi di area yang terpengaruh. • Respon Motorik: 4 (Pasien dapat mengikuti perintah sederhana, tetapi tidak ada respon motorik yang lebih baik dari itu). • Respon Bicara: 5 (Pasien dapat berbicara dengan baik, tetapi mungkin tidak sepenuhnya jelas atau relevan). • Respon Membuka Mata: 3 (Pasien membuka mata sebagai reaksi terhadap rangsangan, tetapi tidak secara spontan). • Perhitungan GCS • Jumlah GCS = Respon membuka mata + Respon bicara + Respon motorik • GCS = 3 (membuka mata) + 5 (bicara) + 4 (motorik) = 12 • Kesimpulan • Jumlah GCS = 12 • Dengan GCS sebesar 12, pasien tersebut menunjukkan tingkat kesadaran sedang. Meski pasien mampu berbicara dengan cukup baik dan menunjukkan respon motorik yang lebih baik, respon membuka mata yang hanya mencapai 3 menunjukkan adanya tingkat kesadaran yang berkurang. • • Pasien tidak dapat membuka mata secara spontan dan hanya membuka mata sebagai respon terhadap rangsangan nyeri.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan pemaparan kasus tersebut, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasannya berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI):
a. Gangguan Perfusi Serebral Terkait Cedera Kepala
- Definisi: Penurunan aliran darah dan oksigen ke otak yang berhubungan dengan trauma fisik pada kepala.
- Faktor yang Berhubungan: Cedera kepala, perdarahan intrakranial, peningkatan tekanan intrakranial.
- Karakteristik Mayor: Penurunan tingkat kesadaran, perubahan tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi), perubahan pupil, deformitas pada tulang tengkorak.
2. Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Pemantauan Tanda Vital
- Tujuan: Mempertahankan stabilitas tanda vital pasien.
- Intervensi: Pantau tanda vital secara berkala, identifikasi perubahan tanda vital yang signifikan.
b. Manajemen Nyeri
- Tujuan: Mengurangi nyeri yang dialami pasien.
- Intervensi: Lakukan pengkajian nyeri, berikan analgetik sesuai indikasi, gunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
c. Pencegahan Komplikasi
- Tujuan: Mencegah komplikasi lebih lanjut akibat cedera.
- Intervensi: Posisikan pasien dengan aman, monitor tanda-tanda infeksi, fasilitasi mobilisasi dini.
3. Intervensi Keperawatan (SIKI):
a. Pemantauan Neurologis
- Definisi: Pengumpulan dan analisis data terkait status neurologis pasien.
- Tujuan: Mengidentifikasi perubahan status neurologis pasien.
- Aktivitas: Lakukan pemeriksaan neurologis, evaluasi tingkat kesadaran, pantau tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
b. Manajemen Fraktur
- Definisi: Perawatan untuk pasien dengan cedera tulang.
- Tujuan: Mempromosikan penyembuhan fraktur dan mencegah komplikasi.
- Aktivitas: Berikan perawatan luka, immobilisasi fraktur, berikan edukasi terkait perawatan fraktur.
c. Manajemen Perdarahan
- Definisi: Intervensi untuk menghentikan atau mengendalikan perdarahan.
- Tujuan: Mencegah perdarahan lebih lanjut dan mempertahankan volume darah.
- Aktivitas: Identifikasi sumber perdarahan, berikan kompresi, pantau tanda-tanda perdarahan.
Dalam penatalaksanaan kasus ini, fokus utama adalah pemantauan dan stabilisasi kondisi pasien, penanganan cedera kepala, fraktur, serta perdarahan, serta pencegahan komplikasi. Evaluasi dan pemantauan yang ketat sangat diperlukan untuk memastikan kondisi pasien terkendali dan meminimalkan risiko lebih lanjut. -
Article No. 7262 | 28 Nov 2024
Klinis : Keluarga pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor mengalami kecelakaan pada tanggal 17 November 2024 sekitar pukul 19.00 WITA, pasien dikatakan mengendarai sepeda motor dan bertabrakan dengan pengendara motor lainnya di daerah Mano. Setelah kejadian, pasien langsung dibawa ke Puskesmas Mano karena mengalami beberapa gejala, di antaranya perdarahan dari hidung dan muntah yang disertai darah. Setelah dilakukan penanganan awal di puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD Ruteng untuk mendapatkan perawatan lanjutan, mengingat kondisi pasien yang memerlukan perhatian lebih. Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa pasien mengalami beberapa tanda dan gejala, yaitu: Perdarahan dari telinga dan hidung, dengan pembengkakan (edema) di area wajah, deformitas(+) dan adanya keterbatasan dalam gerakan rahang atau kesulitan dalam membuka mulut, luka lecet di siku kiri berukuran 2x2 cm serta luka pada area kaki bagian bawah maupun lutut bagian kanan dengan luas 4x2 cm. Pasien menunjukkan perilaku gelisah dan berontak ketika diberi rangsangan nyeri dan tindakan medis, yang mengindikasikan respons nyeri yang meningkat. Kemampuan bicara pasien tidak jelas dan pasien sesekali menangis. Hasil pemeriksaan neurologis menunjukkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) sebesar 10 (E2 M5 V3), yang mengindikasikan adanya gangguan kesadaran dan delirium. Tanda vital pasien saat pemeriksaan menunjukkan tekanan darah (TD) 100/60 mmHg, nadi (N) 92 kali/menit, suhu (S) 37 °C, SpO2 97%, dan frekuensi respirasi (RR) 26 kali/menit. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing serta memar pada wajah, khususnya di sekitar mata kanan. Pasien didiagnosis dengan Cidera Kepala Sedang yang memerlukan pemantauan berkala terhadap tanda vital, penanganan nyeri, serta intervensi pencegahan pada ruang bedah Dahlia.p CKS + Fraktur Os Zigomatikum Dextra+ VL Regio Cruris et Patella Dextra CKS: Merujuk pada Cidera Kepala Sementara, yang berarti bahwa pasien mengalami cedera pada bagian kepala, tetapi belum ada informasi spesifik tentang jenis dan tingkat keparahan cedera tersebut. VL (Vertebral Line): Ini menunjukkan bahwa ada kompresi atau trauma pada garis vertebra, tetapi konteksnya di sini mungkin lebih berfokus pada area yang lain. Regio Cruris et Patella Dextra: Regio Cruris mengacu pada area tungkai bawah (kaki) dan Patella Dextra mengacu pada cedera yang terjadi pada lutut kanan (patella adalah tulang tempurung lutut). Dalam konteks ini, pasien mungkin mengalami cedera atau trauma yang mempengaruhi baik area kaki bagian bawah maupun lutut bagian kanan. 2. Fraktur Os Zigomatikum Dextra Fraktur Os Zigomatikum Dextra: Os zigomatikum adalah tulang yang membentuk bagian wajah, lebih khusus tulang pipi. Fraktur ini bisa terjadi akibat trauma langsung, seperti dalam kecelakaan atau cedera terkait olahraga. Fraktur pada os zigomatikum biasanya berhubungan dengan pembengkakan (edema) di area wajah dan dapat menyebabkan deformitas, nyeri, dan keterbatasan dalam gerakan rahang atau kesulitan dalam membuka mulut. Kesimpulan Diagnostik: Pasien memiliki beberapa cedera, termasuk: Cidera pada area kepala yang mungkin masih perlu dievaluasi lebih lanjut. Cedera atau trauma pada lutut kanan serta tulang kaki bagian bawah yang perlu diatasi. Fraktur pada tulang pipi (os zigomatikum) di sisi kanan, yang mungkin memerlukan perawatan medis dan penanganan spesifik untuk mengurangi komplikasi lebih lanjut dan memulihkan fungsi normal. Penatalaksanaan: Perawatan Cidera Kepala: Pemantauan dan penilaian lebih lanjut untuk mengidentifikasi cedera otak yang mungkin terjadi. Pengobatan luka dan fraktur: Penanganan fraktur os zigomatikum melibatkan pengaturan ulang tulang jika diperlukan, serta pengelolaan nyeri dan pencegahan infeksi. Rehabilitasi Fisik: Setelah cedera stabil, terapi fisik mungkin diperlukan untuk memulihkan kekuatan dan fungsi di area yang terpengaruh. • Respon Motorik: 4 (Pasien dapat mengikuti perintah sederhana, tetapi tidak ada respon motorik yang lebih baik dari itu). • Respon Bicara: 5 (Pasien dapat berbicara dengan baik, tetapi mungkin tidak sepenuhnya jelas atau relevan). • Respon Membuka Mata: 3 (Pasien membuka mata sebagai reaksi terhadap rangsangan, tetapi tidak secara spontan). • Perhitungan GCS • Jumlah GCS = Respon membuka mata + Respon bicara + Respon motorik • GCS = 3 (membuka mata) + 5 (bicara) + 4 (motorik) = 12 • Kesimpulan • Jumlah GCS = 12 • Dengan GCS sebesar 12, pasien tersebut menunjukkan tingkat kesadaran sedang. Meski pasien mampu berbicara dengan cukup baik dan menunjukkan respon motorik yang lebih baik, respon membuka mata yang hanya mencapai 3 menunjukkan adanya tingkat kesadaran yang berkurang. • • Pasien tidak dapat membuka mata secara spontan dan hanya membuka mata sebagai respon terhadap rangsangan nyeri.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat tentang SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan integritas jaringan (gejala: luka lecet di siku kiri, luka pada area kaki bagian bawah dan lutut kanan)
2. Gangguan perfusi jaringan perifer (gejala: perdarahan dari telinga dan hidung, pembengkakan di area wajah)
3. Hambatan mobilitas fisik (gejala: deformitas, keterbatasan gerakan rahang, kesulitan membuka mulut)
4. Nyeri akut (gejala: perilaku gelisah dan berontak saat rangsangan nyeri, mengeluh pusing)
5. Penurunan status neurologi (gejala: penurunan kesadaran, GCS 12, kemampuan bicara tidak jelas)
Penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Menyediakan definisi, karakteristik definisi, faktor berhubungan, dan faktor risiko untuk setiap diagnosis keperawatan.
- Membantu perawat dalam mengidentifikasi dan merumuskan diagnosis keperawatan yang akurat.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Menyediakan daftar luaran keperawatan yang diharapkan untuk setiap diagnosis keperawatan.
- Membantu perawat dalam menetapkan tujuan dan hasil yang ingin dicapai dari intervensi keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Menyediakan daftar intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk setiap diagnosis keperawatan.
- Membantu perawat dalam merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat untuk mencapai luaran yang diharapkan.
Dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif, terstruktur, dan berpusat pada pasien untuk mencapai hasil yang optimal. -
Article No. 7263 | 28 Nov 2024
Klinis : mohon 4 diagnosa proritas untuk kasus ini Keluarga pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor mengalami kecelakaan pada tanggal 17 November 2024 sekitar pukul 19.00 WITA, pasien dikatakan mengendarai sepeda motor dan bertabrakan dengan pengendara motor lainnya di daerah Mano. Setelah kejadian, pasien langsung dibawa ke Puskesmas Mano karena mengalami beberapa gejala, di antaranya perdarahan dari hidung dan muntah yang disertai darah. Setelah dilakukan penanganan awal di puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD Ruteng untuk mendapatkan perawatan lanjutan, mengingat kondisi pasien yang memerlukan perhatian lebih. Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa pasien mengalami beberapa tanda dan gejala, yaitu: Perdarahan dari telinga dan hidung, dengan pembengkakan (edema) di area wajah, deformitas(+) dan adanya keterbatasan dalam gerakan rahang atau kesulitan dalam membuka mulut, luka lecet di siku kiri berukuran 2x2 cm serta luka pada area kaki bagian bawah maupun lutut bagian kanan dengan luas 4x2 cm. Pasien menunjukkan perilaku gelisah dan berontak ketika diberi rangsangan nyeri dan tindakan medis, yang mengindikasikan respons nyeri yang meningkat. Kemampuan bicara pasien tidak jelas dan pasien sesekali menangis. Hasil pemeriksaan neurologis menunjukkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) sebesar 10 (E2 M5 V3), yang mengindikasikan adanya gangguan kesadaran dan delirium. Tanda vital pasien saat pemeriksaan menunjukkan tekanan darah (TD) 100/60 mmHg, nadi (N) 92 kali/menit, suhu (S) 37 °C, SpO2 97%, dan frekuensi respirasi (RR) 26 kali/menit. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing serta memar pada wajah, khususnya di sekitar mata kanan. Pasien didiagnosis dengan Cidera Kepala Sedang yang memerlukan pemantauan berkala terhadap tanda vital, penanganan nyeri, serta intervensi pencegahan pada ruang bedah Dahlia.p CKS + Fraktur Os Zigomatikum Dextra+ VL Regio Cruris et Patella Dextra CKS: Merujuk pada Cidera Kepala Sementara, yang berarti bahwa pasien mengalami cedera pada bagian kepala, tetapi belum ada informasi spesifik tentang jenis dan tingkat keparahan cedera tersebut. VL (Vertebral Line): Ini menunjukkan bahwa ada kompresi atau trauma pada garis vertebra, tetapi konteksnya di sini mungkin lebih berfokus pada area yang lain. Regio Cruris et Patella Dextra: Regio Cruris mengacu pada area tungkai bawah (kaki) dan Patella Dextra mengacu pada cedera yang terjadi pada lutut kanan (patella adalah tulang tempurung lutut). Dalam konteks ini, pasien mungkin mengalami cedera atau trauma yang mempengaruhi baik area kaki bagian bawah maupun lutut bagian kanan. 2. Fraktur Os Zigomatikum Dextra Fraktur Os Zigomatikum Dextra: Os zigomatikum adalah tulang yang membentuk bagian wajah, lebih khusus tulang pipi. Fraktur ini bisa terjadi akibat trauma langsung, seperti dalam kecelakaan atau cedera terkait olahraga. Fraktur pada os zigomatikum biasanya berhubungan dengan pembengkakan (edema) di area wajah dan dapat menyebabkan deformitas, nyeri, dan keterbatasan dalam gerakan rahang atau kesulitan dalam membuka mulut. Kesimpulan Diagnostik: Pasien memiliki beberapa cedera, termasuk: Cidera pada area kepala yang mungkin masih perlu dievaluasi lebih lanjut. Cedera atau trauma pada lutut kanan serta tulang kaki bagian bawah yang perlu diatasi. Fraktur pada tulang pipi (os zigomatikum) di sisi kanan, yang mungkin memerlukan perawatan medis dan penanganan spesifik untuk mengurangi komplikasi lebih lanjut dan memulihkan fungsi normal. Penatalaksanaan: Perawatan Cidera Kepala: Pemantauan dan penilaian lebih lanjut untuk mengidentifikasi cedera otak yang mungkin terjadi. Pengobatan luka dan fraktur: Penanganan fraktur os zigomatikum melibatkan pengaturan ulang tulang jika diperlukan, serta pengelolaan nyeri dan pencegahan infeksi. Rehabilitasi Fisik: Setelah cedera stabil, terapi fisik mungkin diperlukan untuk memulihkan kekuatan dan fungsi di area yang terpengaruh. • Respon Motorik: 4 (Pasien dapat mengikuti perintah sederhana, tetapi tidak ada respon motorik yang lebih baik dari itu). • Respon Bicara: 5 (Pasien dapat berbicara dengan baik, tetapi mungkin tidak sepenuhnya jelas atau relevan). • Respon Membuka Mata: 3 (Pasien membuka mata sebagai reaksi terhadap rangsangan, tetapi tidak secara spontan). • Perhitungan GCS • Jumlah GCS = Respon membuka mata + Respon bicara + Respon motorik • GCS = 3 (membuka mata) + 5 (bicara) + 4 (motorik) = 12 • Kesimpulan • Jumlah GCS = 12 • Dengan GCS sebesar 12, pasien tersebut menunjukkan tingkat kesadaran sedang. Meski pasien mampu berbicara dengan cukup baik dan menunjukkan respon motorik yang lebih baik, respon membuka mata yang hanya mencapai 3 menunjukkan adanya tingkat kesadaran yang berkurang. • • Pasien tidak dapat membuka mata secara spontan dan hanya membuka mata sebagai respon terhadap rangsangan nyeri.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah 4 diagnosa keperawatan prioritas dengan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Risiko Ketidakstabilan Tanda Vital berhubungan dengan Cedera Kepala Sedang
SDKI: Risiko Ketidakstabilan Tanda Vital adalah ancaman perubahan fisiologis tanda-tanda vital yang tidak dapat dikendalikan oleh individu.
Tanda dan gejala: Perdarahan dari telinga dan hidung, pembengkakan (edema) di area wajah, GCS 10 (E2 M5 V3) yang menunjukkan gangguan kesadaran.
SLKI: Tujuan keperawatan adalah Stabilitas Tanda Vital yang Membaik, dengan intervensi keperawatan seperti Pemantauan Tanda Vital, Pengelolaan Cairan, dan Manajemen Trauma.
SIKI: Pemantauan Tanda Vital, Manajemen Hipotensi, dan Manajemen Trauma.
2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Cedera Muskuloskeletal
SDKI: Gangguan Mobilitas Fisik adalah keterbatasan dalam melakukan pergerakan yang disengaja dan terarah.
Tanda dan gejala: Deformitas (+), keterbatasan gerakan rahang atau kesulitan membuka mulut, luka lecet di siku kiri, luka di area kaki dan lutut kanan.
SLKI: Tujuan keperawatan adalah Mobilitas Fisik yang Membaik, dengan intervensi keperawatan seperti Terapi Gerak, Manajemen Nyeri, dan Perawatan Luka.
SIKI: Terapi Gerak, Manajemen Nyeri, dan Perawatan Luka.
3. Diagnosa Keperawatan: Respon Nyeri Akut berhubungan dengan Cedera Muskuloskeletal
SDKI: Respon Nyeri Akut adalah pengalaman subjektif dan individual terhadap sensasi yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
Tanda dan gejala: Pasien menunjukkan perilaku gelisah dan berontak ketika diberi rangsangan nyeri, mengeluh pusing, dan menangis.
SLKI: Tujuan keperawatan adalah Nyeri yang Terkendali, dengan intervensi keperawatan seperti Manajemen Nyeri, Distraksi, dan Terapi Komplementer.
SIKI: Manajemen Nyeri, Distraksi, dan Terapi Komplementer.
4. Diagnosa Keperawatan: Risiko Komplikasi Fraktur Kranial berhubungan dengan Cedera Kepala Sedang
SDKI: Risiko Komplikasi Fraktur Kranial adalah ancaman terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan patah tulang di area kepala.
Tanda dan gejala: Fraktur os zigomatikum dextra, pembengkakan (edema) di area wajah, keterbatasan gerakan rahang atau kesulitan membuka mulut.
SLKI: Tujuan keperawatan adalah Komplikasi Fraktur Kranial yang Tidak Terjadi, dengan intervensi keperawatan seperti Manajemen Fraktur, Pencegahan Infeksi, dan Manajemen Nyeri.
SIKI: Manajemen Fraktur, Pencegahan Infeksi, dan Manajemen Nyeri.
Catatan: Diagnosa keperawatan ini disusun berdasarkan informasi yang diberikan dan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Evaluasi dan penanganan lebih lanjut mungkin diperlukan setelah pemeriksaan dan asesmen komprehensif oleh tim medis. -
Article No. 7264 | 28 Nov 2024
Klinis : gangguan pertukaran gas oleh pasien pneumonia
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi gangguan pertukaran gas oleh pasien pneumonia.
1. Kode ICD-10:
- Kode: J15.9
- Deskripsi: Pneumonia bakteri, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
- Kode J15.9 dalam ICD-10 digunakan untuk mengkodekan pneumonia bakteri yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
- Pneumonia adalah kondisi peradangan pada paru-paru yang dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas.
- Dalam kasus ini, kode J15.9 tepat digunakan karena tidak ada penyebab spesifik yang dapat diidentifikasi untuk pneumonia yang dialami oleh pasien.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.7
- Deskripsi: Ventilasi mekanis
Penjelasan:
- Kode 96.7 dalam ICD-9-CM digunakan untuk mengkodekan tindakan ventilasi mekanis, yang mungkin diperlukan untuk pasien dengan gangguan pertukaran gas akibat pneumonia.
- Ventilasi mekanis adalah prosedur di mana alat bantu pernapasan digunakan untuk membantu pasien bernapas, yang dapat membantu mengatasi gangguan pertukaran gas.
- Jika pasien memerlukan ventilasi mekanis sebagai bagian dari perawatan untuk pneumonia, maka kode 96.7 dapat digunakan untuk mengkodekan tindakan tersebut. -
Article No. 7265 | 28 Nov 2024
Klinis : gangguan pertukaran gas oleh pasien pneumonia
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Pertukaran Gas
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Gangguan Pertukaran Gas didefinisikan sebagai ketidakefektifan pertukaran gas di alveoli dan/atau membran kapiler yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan oksigen dan/atau karbondioksida dalam darah arterial.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan untuk pasien dengan Gangguan Pertukaran Gas antara lain:
1. Pasien menunjukkan pertukaran gas yang efektif
2. Pasien menunjukkan kadar oksigen dalam darah yang adekuat
3. Pasien menunjukkan kadar karbon dioksida dalam darah yang normal
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat diberikan untuk mengatasi Gangguan Pertukaran Gas pada pasien pneumonia antara lain:
1. Manajemen Jalan Nafas
2. Terapi Oksigen
3. Manajemen Ventilasi
4. Edukasi Pasien dan Keluarga
Pneumonia merupakan salah satu kondisi yang dapat menyebabkan Gangguan Pertukaran Gas. Pada pneumonia, terjadi inflamasi dan konsolidasi di paru-paru yang dapat mengganggu proses pertukaran gas di alveoli. Intervensi keperawatan yang diberikan bertujuan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 7266 | 28 Nov 2024
Klinis : kadar gula darah 350,
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Kadar Gula Darah Tinggi
Definisi:
Keadaan di mana kadar glukosa dalam darah melebihi rentang normal, yaitu > 200 mg/dL.
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan
Penjelasan:
Keadaan di mana asupan nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh, yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Kadar Gula Darah Terkendali
2. Pengetahuan Penyakit Meningkat
3. Manajemen Diri Efektif
Penjelasan:
1. Kadar Gula Darah Terkendali: Kemampuan mempertahankan kadar glukosa darah dalam batas normal.
2. Pengetahuan Penyakit Meningkat: Peningkatan pemahaman pasien tentang penyakitnya.
3. Manajemen Diri Efektif: Kemampuan pasien mengelola penyakitnya secara mandiri.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Kadar Glukosa Darah
2. Edukasi Manajemen Diabetes
3. Dukungan Sistem
Penjelasan:
1. Manajemen Kadar Glukosa Darah: Tindakan untuk mengontrol kadar glukosa darah.
2. Edukasi Manajemen Diabetes: Pemberian informasi dan pelatihan untuk mengelola diabetes.
3. Dukungan Sistem: Upaya melibatkan keluarga dan lingkungan dalam perawatan pasien. -
Article No. 7267 | 28 Nov 2024
Klinis : Seorang anak usia 3 tahun diantarkan ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari yang lalu, ibu mengatakan hari ini BAB cair sudah 8 kali dan muntah 3 kali. Anak terllihat lemah, hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan RR 34 x/menit, suhu 380C dan HR 110 x/menit dan nadi perifer teraba lemah. Pemeriksaan fisik oleh perawat di dapatkan mata cekung, cibitan kulit perut Kembali lambat dan mukosa oral kering. Didapatkan ruam merah pada area anus anak. Hasil lab darah didapatkan nilai Hb 10g/dL, leukosit 13.000 dan hematokrit 43%.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diare dan muntah
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Kekurangan volume cairan: Penurunan cairan intra- dan/atau ekstraseluler yang menyebabkan penurunan tekanan intravaskular, perfusi jaringan, dan fungsi sel.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Keseimbangan cairan: Kemampuan untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh yang adekuat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen cairan: Intervensi untuk mengatur dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
- Pemberian cairan: Pemberian cairan intravena atau oral untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.
- Pemantauan cairan: Pengumpulan dan analisis data untuk memantau status cairan.
Penjelasan singkat:
Anak usia 3 tahun mengalami diare dan muntah yang menyebabkan penurunan volume cairan tubuh dan ketidakseimbangan cairan. Hal ini ditandai dengan tanda-tanda dehidrasi seperti mata cekung, kulit kembali lambat, dan mukosa oral kering. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen cairan, pemberian cairan intravena atau oral, serta pemantauan cairan untuk mencegah komplikasi dan memulihkan keseimbangan cairan.