Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 21033 | 24 Aug 2025
Klinis : pasien demam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien yang Anda berikan:
Diagnosa Keperawatan:
1. Hipertermia
- SDKI: Hipertermia
- Kode: 10027
- Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas normal akibat kegagalan mekanisme termoregulasi.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- Kode: 10033
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan karena adanya keterbatasan.
Penjelasan SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- SDKI merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi dan merumuskan diagnosa keperawatan.
- Terdiri dari kode, definisi, karakteristik utama, faktor yang berhubungan, dan faktor yang memperberat.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- SLKI merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan.
- Terdiri dari kode, definisi, kriteria hasil, dan skala pengukuran.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- SIKI merupakan standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang diperlukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- Terdiri dari kode, definisi, aktivitas, dan kriteria hasil.
Dalam kasus ini, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Hipertermia dan Intoleransi Aktivitas, dengan penjelasan singkat yang telah diberikan di atas. Kode dan definisi untuk masing-masing diagnosa keperawatan juga telah dicantumkan. -
Article No. 21034 | 24 Aug 2025
Klinis : pasien demam
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi pasien demam:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R50.9
- Deskripsi: Demam, tak tergolongkan
Dalam konteks ini, kode ICD-10 R50.9 mewakili diagnosis demam yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam kategori lain yang lebih spesifik. Hal ini dapat terjadi ketika penyebab demam belum dapat ditentukan secara jelas atau masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM untuk tindakan spesifik
- Deskripsi: Pada kondisi demam, tidak ada tindakan medis khusus yang perlu dikodekan berdasarkan ICD-9-CM. Penatalaksanaan yang mungkin dilakukan dapat meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemberian terapi simptomatik, atau tindakan lain yang sesuai dengan kondisi klinis pasien.
Dalam praktik klinis, diagnosis demam dengan kode ICD-10 R50.9 sering menjadi titik awal untuk menyelidiki penyebab yang mendasarinya. Dokter akan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai untuk menentukan etiologi demam dan memberikan perawatan yang tepat bagi pasien. -
Article No. 21035 | 24 Aug 2025
Klinis : pasien anak perempuan, usia 13 tahun datang ke igd dengan keluhan sesak napas dan demam yang tidak kunjung turun, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas,batuk,pilek,demam, ada suara grok-grok, tentukan diagnosa sdki beserta kodenya dan siki slki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: \rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.22621}\viewkind4\uc1
\pard\sa200\sl276\slmult1\f0\fs22\lang1057\b Berdasarkan data klinis yang disampaikan, berikut adalah analisis dan rekomendasi Diagnosa Keperawatan beserta penjelasan SDKI, SLKI, dan SIKI sesuai standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):\b0\par
\par
\b DIAGNOSA KEPERAWATAN:\b0\par
\b Kode SDKI: 00032\b0\par
\b Judul: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif\b0\par
\b Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.\b0\par
\par
\b PENJELASAN SINGKAT:\b0\par
\b SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):\b0\ Diagnosa ini dipilih berdasarkan manifestasi klinis pasien, yaitu sesak napas, batuk, suara "grok-grok" (mengi/ronkhi), dan adanya sekret (dari batuk dan pilek). Data ini menunjukkan gangguan pada bersihan jalan napas akibat akumulasi sekret atau inflamasi.\par
\par
\b SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):\b0\par
\b Kode: 0401\b0\par
\b Judul: Status Pernapasan\b0\par
\b Indikator yang Relevan:\b0\par
- 040102: Frekuensi napas dalam rentang normal\par
- 040104: Tidak ada suara napas adventisius (mengi/ronkhi)\par
- 040105: Tidak ada batuk\par
- 040107: Ekspansi dada simetris\par
\b Tujuan:\b0 Mencapai perbaikan status pernapasan dengan kriteria: frekuensi napas normal, tidak ada mengi, batuk terkontrol, dan ekspansi dada adekuat.\par
\par
\b SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):\b0\par
\b Kode: 3240\b0\par
\b Judul: Manajemen Jalan Napas\b0\par
\b Aktivitas Intervensi:\b0\par
- 3240A: Kaji status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan suara napas)\par
- 3240B: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misalnya, semi-Fowler)\par
- 3240C: Ajarkan teknik batuk efektif dan napas dalam\par
- 3240D: Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan (dengan pertimbangan kondisi pasien)\par
- 3240E: Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan nebulisasi sesuai instruksi dokter\par
- 3240F: Monitor keefektifan intervensi dan respons pasien\par
\par
\b Rasional:\b0 Intervensi ini ditujukan untuk mengurangi obstruksi jalan napas, memfasilitasi pengeluaran sekret, dan meningkatkan pertukaran gas. Kolaborasi dengan tim medis diperlukan untuk terapi farmakologis (seperti bronkodilator atau antipiretik) mengingat adanya demam dan gejala sistemik.\par
\par
\b Catatan:\b0 Diagnosa dan intervensi keperawatan harus selalu didasarkan pada pengkajian komprehensif, termasuk pemeriksaan fisik (auskultasi, saturasi oksigen), riwayat medis, dan hasil penunjang (seperti radiologi atau laboratorium). Evaluasi respons pasien terhadap intervensi harus dilakukan secara berkala.\par
} -
Article No. 21036 | 24 Aug 2025
Klinis : pasien anak perempuan, usia 13 tahun datang ke igd dengan keluhan sesak napas dan demam yang tidak kunjung turun, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas,batuk,pilek,demam, ada suara grok-grok, tentukan diagnosa sdki beserta kodenya dan siki slki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: \rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.19041}\viewkind4\uc1
\pard\sa200\sl276\slmult1\f0\fs22\lang1057 Berdasarkan keluhan dan hasil pengkajian pada pasien anak perempuan usia 13 tahun dengan keluhan sesak napas, demam persisten, batuk, pilek, dan suara "grok-grok", berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI sesuai standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):\par
\b Diagnosa Keperawatan (SDKI):\b0 \par
\b Kode: 00032\b0 \par
\b Judul: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif\b0 \par
\b Definisi:\b0 Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.\par
\b Penjelasan Singkat:\b0 Kondisi pasien menunjukkan adanya penumpukan sekret di saluran napas yang ditandai dengan suara "grok-grok", sesak napas, batuk, dan pilek. Demam yang tidak kunjung turun dapat memperburuk kondisi karena meningkatkan produksi sekret dan inflamasi saluran napas.\par
\b Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):\b0 \par
\b Kode: 0301\b0 \par
\b Judul: Bersihan Jalan Napas\b0 \par
\b Kriteria Luaran:\b0 \par
1. Bunyi napas bersih (tanpa wheezing, ronchi, atau stridor)\par
2. Frekuensi napas dalam rentang normal sesuai usia\par
3. Tidak adanya sianosis\par
4. Tidak adanya batuk tidak produktif\par
5. Sekret dapat dikeluarkan dengan efektif\par
\b Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):\b0 \par
\b Kode: 3210\b0 \par
\b Judul: Manajemen Jalan Napas\b0 \par
\b Aktivitas Intervensi:\b0 \par
1. Kaji status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas)\par
2. Auskultasi bunyi napas setiap 4 jam\par
3. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler untuk optimalisasi ventilasi\par
4. Ajarkan teknik batuk efektif dan latihan napas dalam\par
5. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan\par
6. Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan nebulizer sesuai indikasi\par
7. Monitor tanda-tanda distress pernapasan dan respons terhadap terapi\par
8. Ajarkan keluarga tentang tanda-tanda gangguan jalan napas yang memerlukan penanganan segera\par
\b Rekomendasi Tambahan:\b0 \par
Pada pasien pediatri, pertimbangkan faktor tumbuh kembang dan komunikasi sesuai usia. Kolaborasi dengan tim medis untuk tatalaksana demam dan infeksi yang mendasari. Pemantauan ketat status hidrasi dan nutrisi juga diperlukan mengingat adanya demam persisten.\par
\i\fs18 Catatan: Dokumentasi keperawatan harus dilakukan secara lengkap dan objektif sesuai standar PPNI. Penyesuaian intervensi dapat dilakukan berdasarkan perkembangan kondisi pasien dan hasil reassessment berkala.\i0\fs22\par
} -
Article No. 21037 | 24 Aug 2025
Klinis : pasien anak perempuan, usia 13 tahun datang ke igd dengan keluhan sesak napas dan demam yang tidak kunjung turun, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas,batuk,pilek,demam, ada suara grok-grok, tentukan diagnosa sdki beserta kodenya dan siki slki, sertakan penyebab dan tanda gejala mayor minor untuk sdki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: \rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.22621}\viewkind4\uc1
\pard\nowidctlpar\sa200\sl276\slmult1\f0\fs22\lang1057
\par \b DIAGNOSIS KEPERAWATAN\b0
\par
\par \b Kode SDKI:\b0 B.3.1.1.1 \b Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif\b0
\par
\par \b Penyebab (Etiologi):\b0 Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA), peningkatan produksi sekret (dahak), bronkospasme, atau edema mukosa saluran napas.
\par
\par \b Tanda dan Gejala Mayor:\b0
\par - \i Sesak napas\i0 (dispnea)
\par - \i Batuk tidak efektif\i0 atau tidak mampu mengeluarkan sekret
\par - \i Suara napas tambahan\i0 (mengi/grok-grok/ronkhi)
\par
\par \b Tanda dan Gejala Minor:\b0
\par - Demam
\par - Pilek (rinore)
\par - Takipnea (laju napas meningkat)
\par - Sianosis sekitar bibir (pada kondisi berat)
\par - Gelisah
\par
\par \b SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):\b0
\par \b Kode:\b0 B.3.1.1 \b Kriteria Luaran:\b0
\par - Jalan napas paten
\par - Bunyi napas bersih (vesikuler)
\par - Tidak ada sianosis
\par - Laju napas dalam rentang normal sesuai usia
\par - Ekspektorasi sputum efektif (jika ada)
\par - Gangguan tidur tidak ada
\par
\par \b SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):\b0
\par \b Kode:\b0 B.3.1.1 \b Manajemen Jalan Napas\b0
\par \b Aktivitas Keperawatan:\b0
\par - Kaji status pernapasan (laju, irama, kedalaman, bunyi napas)
\par - Posisikan semi-Fowler atau Fowler untuk memudahkan ekspansi paru
\par - Ajarkan dan bantu latihan napas dalam dan batuk efektif
\par - Lakukan fisioterapi dada (postural drainage dan perkusi) jika indikasi
\par - Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai order
\par - Kolaborasi pemberian obat bronkodilator dan mukolitik sesuai order
\par - Monitor tanda-tanda vital dan saturasi oksigen
\par - Ajarkan pentingnya hidrasi adekuat untuk mengencerkan sekret
\par
\par \b Catatan:\b0 Diagnosis dan intervensi keperawatan ini bersifat umum. Penetapan yang definitif memerlukan pengkajian keperawatan yang komprehensif dan terus-menerus, serta harus disesuaikan dengan kondisi spesifik pasien dan kebijakan institusi.
\par
\par }
-
Article No. 21038 | 24 Aug 2025
Klinis : pasien anak perempuan, usia 13 tahun datang ke igd dengan keluhan sesak napas dan demam yang tidak kunjung turun, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas,batuk,pilek,demam, ada suara grok-grok, tentukan diagnosa sdki beserta kodenya dan siki slki, sertakan penyebab dan tanda gejala mayor minor untuk sdki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: \rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.22621}\viewkind4\uc1
\pard\sa200\sl276\slmult1\f0\fs22\lang1057
\par \b DIAGNOSIS KEPERAWATAN\b0
\par \b Kode SDKI: 00032\b0
\par \b Judul: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif\b0
\par
\par \b PENYEBAB (ETIOLOGI):\b0
\par - Akumulasi sekret berlebih di saluran napas akibat proses infeksi atau inflamasi\b
\par \b0
\par \b TANDA DAN GEJALA (DEFINING CHARACTERISTICS):\b0
\par \b Mayor:\b0
\par - \i Suara napas tambahan (grok-grok/wheezing)\i0
\par - \i Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk\i0
\par - \i Sesak napas (dispnea)\i0
\par
\par \b Minor:\b0
\par - \i Demam\i0
\par - \i Pilek (rinore)\i0
\par - \i Takipnea (peningkatan frekuensi napas)\i0
\par
\par \b SLKI (STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA):\b0
\par \b Kode: L.04013\b0
\par \b Judul: Status Pernapasan\b0
\par \b Indikator:\b0
\par - Frekuensi napas dalam rentang normal sesuai usia\b
\par \b0 - Tidak terdapat suara napas tambahan\b
\par \b0 - Ekspansi dada simetris\b
\par \b0 - Tidak ada sianosis\b
\par \b0
\par \b SIKI (STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA):\b0
\par \b Kode: I.09010\b0
\par \b Judul: Manajemen Jalan Napas\b0
\par \b Intervensi:\b0
\par - Auskultasi suara napas tiap 2-4 jam\b
\par \b0 - Ajarkan teknik batuk efektif dan napas dalam\b
\par \b0 - Posisikan semi-Fowler atau sesuai toleransi\b
\par \b0 - Kolaborasi pemberian terapi inhalasi/nebulizer\b
\par \b0 - Monitor status oksigenasi (SatO2)\b
\par \b0 - Berikan hidrasi adekuat\b
\par
\par \b Catatan Klinis:\b0
\par Diagnosis ini dipilih berdasarkan manifestasi klinis akumulasi sekret (suara grok-grok), gangguan pertukaran gas (sesak napas), dan respons inflamasi sistemik (demam). Pendekatan holistik mencakup manajemen sekret, optimasi oksigenasi, dan penanganan demam.\b
\par \b0
\par \b Referensi:\b0
\par PPNI. (2017). \i Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Edisi 1-6\i0 . Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.\b
\par \b0 PPNI. (2018). \i Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Edisi 1-6\i0 . Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.\b
\par \b0 PPNI. (2019). \i Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Edisi 1-6\i0 . Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.\b0
\par
\par }
-
Article No. 21039 | 24 Aug 2025
Klinis : pasien anak perempuan, usia 13 tahun datang ke igd dengan keluhan sesak napas dan demam yang tidak kunjung turun, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas,batuk,pilek,demam, ada suara grok-grok,nyeri ulu hati, tentukan diagnosa sdki beserta kodenya dan siki slki, sertakan penyebab dan tanda gejala mayor minor untuk sdki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: \rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.22621}\viewkind4\uc1
\pard\sa200\sl276\slmult1\f0\fs22\lang1057
\b Berdasarkan data pengkajian pada pasien anak perempuan usia 13 tahun dengan keluhan sesak napas, demam, batuk, pilek, suara "grok-grok", dan nyeri ulu hati, berikut adalah diagnosis keperawatan utama yang dapat ditetapkan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI sesuai standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).\b0\par
\b DIAGNOSIS KEPERAWATAN:\b0\par
\b \cf2\ul SDKI: Gangguan Pertukaran Gas (Kode: 00030)\cf0\ulnone\b0\par
\b Penyebab (Etiologi):\b0\par
Faktor terkait: Inflamasi saluran napas sekunder akibat infeksi (diduga infeksi saluran pernapasan akut atau pneumonia), peningkatan produksi sekret, dan demam.\par
\b Tanda dan Gejala:\b0\par
\b Mayor:\b0 Dispnea (sesak napas), suara napas tambahan (mengi/grok-grok), batuk, dan takipnea.\par
\b Minor:\b0 Demam, gelisah (jika ada), dan sianosis (jika berat).\par
\b SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):\b0\par
\b Kode: 0401 - Status Pernapasan\b0\par
Indikator yang dapat dimonitor:\par
- Frekuensi pernapasan dalam rentang normal sesuai usia.\par
- Tidak adanya dispnea.\par
- Suara napas bersih (tidak ada mengi/ronkhi).\par
- Saturasi oksigen dalam rentang normal (SpO2 >95%).\par
\b SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):\b0\par
\b Kode: 3320 - Manajemen Jalan Napas\b0\par
Aktivitas intervensi:\par
- Kaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, dan suara napas).\par
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misalnya, semi-Fowler).\par
- Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan.\par
- Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi nebulizer sesuai indikasi.\par
- Monitor saturasi oksigen secara berkala.\par
\b Catatan:\b0 Diagnosis ini bersementara dan memerlukan konfirmasi lebih lanjut melalui pemeriksaan penunjang (seperti rontgen thorax atau pemeriksaan laboratorium) serta evaluasi dokter. Nyeri ulu hati mungkin terkait dengan batuk terus-menerus atau kondisi lain yang memerlukan assessment tambahan.\par
} -
Article No. 21040 | 24 Aug 2025
Klinis : ards
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Untuk kondisi ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J80
- Deskripsi: Sindrom Distres Pernapasan Akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.70
- Deskripsi: Ventilasi mekanik, tidak spesifik, tanpa CPAP
Penjelasan:
Kode ICD-10 J80 (Sindrom Distres Pernapasan Akut) digunakan untuk mengkodekan kondisi ARDS, yang merupakan kondisi pernapasan akut dengan perkembangan bilateral opasitas paru yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh efusi, atelektasis, atau nodul paru. Kondisi ini ditandai dengan edema paru, hipoksemia, dan penurunan kepatuhan paru, yang membutuhkan dukungan ventilasi mekanik.
Jika pasien dengan ARDS memerlukan ventilasi mekanik sebagai bagian dari perawatan, kode ICD-9-CM 96.70 (Ventilasi mekanik, tidak spesifik, tanpa CPAP) dapat digunakan untuk mengkodekan prosedur atau tindakan tersebut. Kode ini mencakup penggunaan ventilator atau alat bantu napas lainnya untuk membantu atau menggantikan fungsi pernapasan pasien.
Penggunaan kode-kode ini penting untuk dokumentasi medis yang akurat dan pelaporan yang tepat, serta untuk memfasilitasi penagihan dan reimbursasi yang sesuai. -
Article No. 20992 | 23 Aug 2025
Klinis : Kasus Gout artritis Pasien Ny. S, 63 tahun, datang ke Puskesmas diantar oleh anaknya untuk berobat karena sering terasa pegal dan nyeri pada jari-jari tangan serta lutut kanan. Nyeri sendi dirasakan hilang timbul dan menghilang dengan sendirinya. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut, skala 5 (NRS 0-10). Biasanya nyeri akan dirasakan bertambah setelah sebelumnya pasien mengkonsumsi sayur-sayur berwarna hijau tua seperti daun singkong. Nyeri juga dirasakan bertambah apabila cuaca sedang dingin, terasa seperti kesemutan. Nyeri dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak 1 minggu sebelum ke puskesmas. Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri sendi di jari-jari (ibu jari dan jari telunjuk) kaki kanan dan lutut kanan sampai susah untuk berjalan. Pasien juga mengatakan sebelumnya nyeri terjadi hilang timbul pada sendi lain, tetapi tidak pernah disertai bengkak ataupun kemerahan. Pasien mengaku pernah diperiksa asam urat dan hasilnya tinggi. Meskipun demikian, pasien masih dapat bekerja dan tapi tidak mengonsumsi obat-obatan untuk mengurangi keluhannya. Riwayat merokok aktif maupun pasif disangkal oleh pasien. Riwayat memiliki penyakit kencing manis dan hipertensi tidak pernah dialami pasien. Riwayat penyakit keluarga yang pernah dialami tidak diketahui oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita keluhan berupa bengkak dan nyeri sendi yang serupa seperti pasien. Pasien biasanya makan 2-3 kali sehari. Makanan yang dimakan cukup bervariasi. Namum pasien suka mengkonsumsi makanan yang berlemak, seperti daging dan kuning telur, jeroan, melinjo, dan makanan bersantan. Pasien mengaku sehari-hari kurang minum air putih, hanya 3 – 4 gelas kecil air putih. Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol ataupun jamuan, dan pasien jarang berolahraga. Pasien seorang lansia yang sudah menikah dan tidak bekerja, tinggal bersama dengan suami, anak perempuannya, menantu, dan kedua cucunya. Sehingga jumlah angota keluarga yang tinggal dirumah adalah enam orang. Dalam kegiatan sehari-hari pasien hanya di rumah saja, setiap pagi pasien berjualan nasi uduk di rumahnya untuk mengisi kekosongan agar tidak menganggur. Semua kegiatan rumah tangga dikerjakannya bersama dengan anak dan cucu yang tinggal serumah dengannya. Kebutuhan sehari-hari keluarga pasien dicukupi oleh suaminya, umumnya menggunakan uang dari gaji Tn. S sebagai buruh ± Rp 1,2jt/bulan dan dengan uang dari menantunya Tn. W ± 1,5jt/bulan. Keadaaan umum: tampak sakit ringan; suhu: 36 C; tekanan darah: 130/80 mmHg; frek. nadi: 94 x/menit; frek. nafas: 20 x/menit; berat badan: 58 kg; tinggi badan: 155 cm; status gizi: overweight (IMT: 24,1). Status generalis: kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, paru, jantung, abdomen semua dalam batas normal. Status lokalis: Regio genu dextra/sinistra à L (look): Deformitas (-/-), warna dalam batas normal F (feel): Warm (+/+), bony tenderness (-/-), nyeri tekan +/+ M (move): Krepitasi (-/-), ROM baik/baik (ekstensi 90 tidak terbatas) Hasil laboratorium • Asam urat: 7,39 mg/dl • Kolesterol: 165,2 mg/dl
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: M10.90
- Deskripsi: Gout artritis, lokasi tidak ditentukan
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, pasien Ny. S, 63 tahun, memenuhi kriteria untuk diagnosis Gout artritis. Keluhan utama pasien berupa nyeri dan pegal pada jari-jari tangan serta lutut kanan yang hilang timbul, sesuai dengan manifestasi klinis gout. Riwayat pemeriksaan asam urat sebelumnya yang menunjukkan hasil tinggi, serta faktor risiko seperti konsumsi makanan tinggi purin, usia lanjut, dan status gizi overweight, juga mendukung diagnosis ini.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada tindakan medis yang disebutkan dalam kasus ini.
- Deskripsi: -
Tidak terdapat informasi mengenai tindakan medis yang dilakukan pada pasien, sehingga tidak dapat ditentukan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis. -
Article No. 20993 | 23 Aug 2025
Klinis : Kasus Gout artritis Pasien Ny. S, 63 tahun, datang ke Puskesmas diantar oleh anaknya untuk berobat karena sering terasa pegal dan nyeri pada jari-jari tangan serta lutut kanan. Nyeri sendi dirasakan hilang timbul dan menghilang dengan sendirinya. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut, skala 5 (NRS 0-10). Biasanya nyeri akan dirasakan bertambah setelah sebelumnya pasien mengkonsumsi sayur-sayur berwarna hijau tua seperti daun singkong. Nyeri juga dirasakan bertambah apabila cuaca sedang dingin, terasa seperti kesemutan. Nyeri dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak 1 minggu sebelum ke puskesmas. Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri sendi di jari-jari (ibu jari dan jari telunjuk) kaki kanan dan lutut kanan sampai susah untuk berjalan. Pasien juga mengatakan sebelumnya nyeri terjadi hilang timbul pada sendi lain, tetapi tidak pernah disertai bengkak ataupun kemerahan. Pasien mengaku pernah diperiksa asam urat dan hasilnya tinggi. Meskipun demikian, pasien masih dapat bekerja dan tapi tidak mengonsumsi obat-obatan untuk mengurangi keluhannya. Riwayat merokok aktif maupun pasif disangkal oleh pasien. Riwayat memiliki penyakit kencing manis dan hipertensi tidak pernah dialami pasien. Riwayat penyakit keluarga yang pernah dialami tidak diketahui oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita keluhan berupa bengkak dan nyeri sendi yang serupa seperti pasien. Pasien biasanya makan 2-3 kali sehari. Makanan yang dimakan cukup bervariasi. Namum pasien suka mengkonsumsi makanan yang berlemak, seperti daging dan kuning telur, jeroan, melinjo, dan makanan bersantan. Pasien mengaku sehari-hari kurang minum air putih, hanya 3 – 4 gelas kecil air putih. Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol ataupun jamuan, dan pasien jarang berolahraga. Pasien seorang lansia yang sudah menikah dan tidak bekerja, tinggal bersama dengan suami, anak perempuannya, menantu, dan kedua cucunya. Sehingga jumlah angota keluarga yang tinggal dirumah adalah enam orang. Dalam kegiatan sehari-hari pasien hanya di rumah saja, setiap pagi pasien berjualan nasi uduk di rumahnya untuk mengisi kekosongan agar tidak menganggur. Semua kegiatan rumah tangga dikerjakannya bersama dengan anak dan cucu yang tinggal serumah dengannya. Kebutuhan sehari-hari keluarga pasien dicukupi oleh suaminya, umumnya menggunakan uang dari gaji Tn. S sebagai buruh ± Rp 1,2jt/bulan dan dengan uang dari menantunya Tn. W ± 1,5jt/bulan. Keadaaan umum: tampak sakit ringan; suhu: 36 C; tekanan darah: 130/80 mmHg; frek. nadi: 94 x/menit; frek. nafas: 20 x/menit; berat badan: 58 kg; tinggi badan: 155 cm; status gizi: overweight (IMT: 24,1). Status generalis: kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, paru, jantung, abdomen semua dalam batas normal. Status lokalis: Regio genu dextra/sinistra à L (look): Deformitas (-/-), warna dalam batas normal F (feel): Warm (+/+), bony tenderness (-/-), nyeri tekan +/+ M (move): Krepitasi (-/-), ROM baik/baik (ekstensi 90 tidak terbatas) Hasil laboratorium • Asam urat: 7,39 mg/dl • Kolesterol: 165,2 mg/dl
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI, beserta kodenya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Gout artritis pada Ny. S:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut (00132)
b. Gangguan mobilitas fisik (00085)
2. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
a. Nyeri akut (00132)
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah tersebut.
- Kode: 00132
b. Gangguan mobilitas fisik (00085)
- Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik yang disebabkan oleh gangguan muskuloskeletal, neurologis, atau perkembangan.
- Kode: 00085
3. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
a. Nyeri Terkendali (1605)
- Definisi: Derajat kenyamanan selama mengalami rasa nyeri fisik.
- Kode: 1605
b. Mobilitas (0208)
- Definisi: Kemampuan untuk bergerak secara bebas dan mandiri.
- Kode: 0208
4. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
a. Manajemen Nyeri (1400)
- Definisi: Pengurangan rasa nyeri hingga ke tingkat kenyamanan yang dapat diterima.
- Kode: 1400
b. Peningkatan Mobilitas (0200)
- Definisi: Fasilitasi pergerakan yang optimal dan aman.
- Kode: 0200
Dalam kasus ini, Ny. S mengalami Gout artritis dengan keluhan utama nyeri pada sendi jari-jari tangan dan lutut kanan, serta gangguan mobilitas fisik. Oleh karena itu, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Nyeri akut dan Gangguan mobilitas fisik. Intervensi keperawatan yang dapat diberikan adalah Manajemen Nyeri dan Peningkatan Mobilitas untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien.